Диагностика и лечение деструктивного панкреатита лаптев

Диагностика
и лечение деструктивного панкреатита

Лаптев
В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В

Оглавление 1

Глава
I. Краткие исторические сведения 3

Глава
II. Анатомия и физиология поджелудочной
железы 8

2.1. Анатомия
поджелудочной железы 8

2.2. Физиология
поджелудочной железы 13

Глава
III. Этиология, патогенез, иммунопатология,
патоморфология, патологическая анатомия
деструктивного панкреатита 15

3.1. Этиология
деструктивного панкреатита 15

3.2. Патогенез
деструктивного панкреатита 19

3.3. Роль иммунных
факторов в развитии деструктивного
панкреатита 25

3.4. Патоморфология
деструктивного панкреатита 29

3.5. Патологическая
анатомия деструктивного панкреатита 33

Глава
IV. Клиника деструктивного панкреатита 37

4.1. Классификация,
статистика 37

4.2. Клиническая
картина 40

4.2.1. Фаза токсемии 40

4.2.2. Фаза ремиссии
(постнекротического инфильтрата) 44

4.2.3. Фаза гнойных
осложнений 45

Глава
V. Диагностика острого панкреатита 48

5.1. Лабораторная
диагностика 48

5.1.1. Фаза токсемии 48

5.1.2. Фаза
постнекротического инфильтрата 52

5.1.3. Фаза гнойных
осложнений 52

5.2. Инструментальные
исследования 52

5.2.1. Ультразвуковое
исследование 53

5.2.2. Компьютерная
томография 61

5.2.3. Рентгенологическое
исследование грудной клетки и брюшной
полости 62

5.2.4. Лапароскопия 63

5.2.5. Гастродуоденоскопия 64

5.2.6. Ангиография
(целиакография) 67

Глава
VI. Комплексное медикаментозное лечение
деструктивного панкреатита 68

6.1. Общие принципы
лечения острого панкреатита 68

6.2. Использование
5-фторурацила для лечения деструктивного
панкреатита 78

6.2.1. Экспериментальное
исследование 78

6.2.2. Применение
5-фу в клинике 84

6.3. Использование
рибонуклеазы и сандостатина для лечения
деструктивного панкреатита 92

6.4. Ингибиторы
протеаз в лечении деструктивного
панкреатита 95

6.5. Внутривенный
и внутриартериальный форсированный
диурез 97

6.6. Современная
антибиотикопрофилактика в лечении
деструктивного панкреатита 99

Глава VII. Инструментальные методы лечения деструктивного панкреатита 99

7.1. Эндоскопическая
катетеризация главного панкреатического
протока с аспирацией панкреатического
секрета 100

7.1.1. Показания к
катетеризации панкреатического протока
и аспирации панкреатического секрета 100

7.1.2. Техника
катетеризации панкреатического
протока 101

7.1.3. Результаты
аспирации панкреатического секрета 102

7.2. Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия 103

7.2.1. Показания 103

7.2.2. Техника
ЭПСТ 105

7.2.3. Результаты
ЭПСТ 106

7.3. Инструментальные
методы детоксикации 108

7.3.1. Лапароскопический
диализ 108

7.3.3 Лечение
панкреонекроза в фазе ремиссии 116

Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита 118

8.1. Исторические
сведения 118

8.2. Интраоперационная
картина форм острого панкреатита 122

8.2.1. Отек поджелудочной
железы 122

8.2.2. Панкреонекроз,
фаза токсемии 122

8.2.3. Панкреонекроз,
фаза ремиссии 122

8.2.4. Панкреонекроз,
фаза гнойных осложнений 123

8.2.5. Панкреонекроз,
фаза клинического выздоровления 123

8.3. Доступы к
поджелудочной железе и парапанкреатической
клетчатке 123

8.3.1. Лапаротомия 124

8.3.2. Косопоперечный
чрезбрюшинный доступ 124

8.3.3. Внебрюшинный
доступ 125

8.3.4. Переднебоковой
внебрюшинный доступ 125

8.3.5. Поперечный
доступ 125

8.4. Техника
хирургических операций на поджелудочной
железе в фазе токсемии 125

8.4.1. Дренирование
сальниковой сумки (рис. 33) 126

8.4.2. Оментопанкреатопексия
(рис. 34) 126

8.4.3. Абдоминизация
поджелудочной железы 127

8.4.4. Дистальная
резекция поджелудочной железы 128

8.4.5. Панкреатэктомия 129

8.4.6. Панкреатодуоденальная
резекция 130

8.4.7. Результаты
резекций поджелудочной железы 130

8.5. Локальная
интраоперационная гипотермия
поджелудочной железы 130

8.6. Операции в фазе
гнойных осложнений 131

8.6.1. Дренаж гнойной
псевдокисты 131

8.6.2. Некрэктомия 132

8.6.3. Секвестрэктомия 132

8.6.4. Динамическая
оментопанкреатостомия 133

8.7. Пункция гнойников
под контролем УЗИ 134

8.7.1. Чрескожная
санация гнойных очагов 136

8.7.2. Чресфистульная
санация гнойных очагов 141

8.7.3. Пункционное
лечение распространенных гнойных
процессов 143

8.8. Лечение больных
в фазе гнойных осложнений 147

4.1. Классификация, статистика

В
хирургической литературе представлено
свыше 40 классификаций панкреатита. В
отечественной литературе наиболее
часто используется классификация,
рекомендованная V
съездом хирургов РСФСР (1978), к основу
которой положен морфологический принцип:

1.
Отечный панкреатит.

2.
Жировой панкреонекроз.

3.
Геморрагический панкреонекроз.

4.
Гнойный панкреатит.

Все
шире хирургами обсуждается вопрос о
целесообразности исполь­зования в
практической работе классификации,
основанной на выделе­нии внутрибрюшных
и системных осложнений острого панкреатита
с учетом фазового развития воспалительного
и деструктивного процес­сов (Атланта,
1992). Она включает следующие формы:

1.
Отечная форма (интерстициальный)
панкреатит.

2.
Стерильный панкреонекроз.

3.
Инфицированный панкреонекроз.

4.
Панкреатогенный абсцесс.

5.
Псевдокиста (инфицированная псевдокиста).

На
IX
Всероссийском съезде хирургов,
состоявшемся в сентябре 2000 г. в Волгограде,
была предложена классификация, в основу
которой поло­жена стадийная трансформация
зон некротической деструкции и разви­тия
осложнений в зависимости от
распространенности и характера пора­жения
поджелудочной железы и забрюшинной
клетчатки под влиянием фактора эндогенного
и экзогенного инфицирования. В данной
классифи­кации выделены:

Формы
острого панкреатита: I.
Панкреатит отечный (интерстициальный).
2. Панкреатит некротический (панкреонекроз)
стерильный:

• по
характеру некротического поражения:
жировой, геморрагиче­ский, смешанный;

• по
распростаненности поражения: мелкоочаговый,
крупноочаговый;

• по
локализации: поражение головки, тела,
хвоста, всех отделов под­желудочной
железы.

III.
Панкреатит некротический (панкреонекроз)
инфицированный.

Осложнения
острого панкреатита: I.
Парапанкреатический инфильтрат. П.
Панкреатогенный абсцесс.

III.
Перитонит: ферментативный (абактериальный),
бактериальный.

IV.
Септическая флегмона забрюшинной
клетчатки: парапанкреатиче-ской,
параколической, паранефральной, тазовой.

V.
Аррозивное кровотечение.

VI.
Механическая желтуха.

VII.
Псевдокиста: стерильная, инфицированная.

VIII.
Внутренние и наружные свищи
желудочно-кишечного тракта. Отечный
панкреатит является начальной стадией
панкреонекроза.

Панкреонекроз
может иметь смешанный характер: жировой
некроз и ге­моррагический с преобладанием
того или иного компонента.

Гнойный
панкреатит является по существу
терминальной фазой пан­креонекроза
— результатом инфицирования омертвевших
тканей. Одна­ко с практической точки
зрения в условиях клиники и при определении
объема лечебных мероприятий выделение
данной формы оправдано.

При
гнойном панкреатите, а также при
панкреонекрозе в фазе токсе­мии
необходимо оценить распространенность
и характер перитонита.

В
оценке поражения поджелудочной железы
следует выделять формы с ограниченным
или обширным поражением.

В
свою очередь, очаги некроза могут быть
мелко- и крупноочаговыми. Необходимо
учитывать также причины панкреонекроза,
которые могут носить первичный (например,
алкогольный панкреатит) и вторичный
ха­рактер (следствие заболеваний
желчных путей, двенадцатиперстной
киш­ки). Для практических целей можно
использовать расширенную класси­фикацию,
основанную на анализе экспериментальных
данных, результа­тов патологоанатомических
и хирургических находок с учетом причин
перитонита. В целом она может быть
представлена следующей схемой:

/.
ПО
ЭТИОЛОГИИ:

1.
Первичный панкреатит (алкогольный,
автономный).

2.
Вторичный панкреатит:

а)
билиарный;

б)
папиллопанкреатит (связанный с
заболеваниями большого дуоденаль -ного
сосочка и периампулярной области);

в)
дуоденопанкреатит (дуоденостаз);

г)
контактный (язвенная болезнь,
посттравматический).

//.
ПО
РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА:

1.
Очаговый (отграниченный).

2.
Субтотальный.

3.
Тотальный.

III.
ПО ХАРАКТЕРУ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ:
А. Отечный панкреатит (интерстициальный).

Б.
Панкреонекроз (деструктивный панкреатит).

1.
Геморрагический:

а)
мелкоочаговый;

б)
крупноочаговый.

2.
Жировой:

а)
мелкоочаговый;

б)
крупноочаговый.

3.
Смешанный:

а)
мелкоочаговый;

б)
крупноочаговый.

IV.
ПО ТЕЧЕНИЮ:

А.
Абортивный и прогрессирующий.

V.
ОСЛОЖНЕНИЯ:

1.
Дегенеративные (инфильтрат, киста).

2.
Панкреатогенный перитонит (серозный,
геморрагический, гнойный —
местный,
общий —
асцит-перитонит).

3.
Гнойные:

а)
абсцесс поджелудочной железы;

б)
абсцесс сальниковой сумки;

в)
абсцесс забрюшинной клетчатки и брюшной
полости;

г)
флегмона забрюшинной клетчатки;

д)
апостематозный панкреатит.

4.
Висцеральные:

а)
свищи наружные и внутренние —
панкреатические,
желчные, желудоч —ные,
кишечные, панкреатожелудочные,
дуоденальные, панкреатобронхи -альные,
плевральные;

б)
аррозивные кровотечения, окклюзивные
поражения сосудов.

Вопрос
о классификации гнойных осложнений
имеет важное значе­ние, так как
приводимые в литературе цифры летальных
исходов прак­тически несопоставимы
вследствие различной оценки распространения
и характера гнойного процесса как в
самой железе, так и в забрюшинной
клетчатке. В. Bittner
et
al.
(1988) на основании патогенеза и клинического
течения различают абсцесс поджелудочной
железы и инфицированный

панкреонекроз.
Абсцесс железы возникает в поздней фазе
острого пан­креатита; инфицированный
панкреонекроз — при инфицировании и
распространении инфекции в некротизированных
тканях железы. При инфицированном
панкреонекрозе значительно чаще
встречается легочная и почечная
недостаточность. Летальность при нем
составляет 32%, а при абсцессе поджелудочной
железы — 22%. Каждый автор стара­ется
использовать собственную классификацию,
что существенно за­трудняет сопоставление
и сравнение материала.

С
нашей точки зрения, целесообразно
выделять отграниченные гнойники разной
локализации и различного характера
поражения, апостематозный процесс и
флегмону. Распространение гнойного
процесса по клетчатке требует уточнения:
парапанкреатическая неотграниченная
гнойная инфильтрация (флегмона); по
правому, левому боковому кана­лу
(параколическое поражение), с
распространением в заднее средосте­ние,
в малый таз, брыжейку тонкой и толстой
кишки.

По
течению панкреатит следует делить на
следующие фазы:

1.
Фаза токсемии, гемодинамических
нарушений и панкреатогенного шока —
1-5-е сутки).

2.
Фаза постнекротического инфильтрата
(функциональной недостаточ­ности
паренхиматозных органов) — 6-12-е сутки.

3.
Фаза гнойных осложнений (гнойной
интоксикации).

На
основании анамнеза и объективного
обследования больного не все­гда
удается точно определить все параметры
классификации. В ряде слу­чаев это
возможно только на операции или секционном
столе. Однако, использование
гастродуоденоскопии, лапароскопии,
УЗИ, компьютер­ной томографии (КТ)
позволяет точно определить причину
острого пан­креатита, оценить степень
поражения паренхимы и выявить осложнения
панкреонекроза.

Статистические
данные

По
данным В.М. Воскресенского (1951), в
отечественной литературе с 1892 по 1941 г.
опубликовано всего 200 сообщений,
посвященных острому панкреатиту. С
середины пятидесятых годов прошлого
века отмечается по­вышение частоты
заболеваемости острым панкреатитом. В
структуре ост­рых заболеваний органов
брюшной полости панкреатит занимает
третье место после аппендицита и
холецистита. Ежегодно эти больные
составля­ют 4,5-10% от всех госпитализированных
больных с острой хирургической патологий.
B.C.
Маят (1980), Ю.А. Нестеренко (1999) и B.C.
Савельев и со-авт. (2000) отметили увеличение
числа случаев деструктивного панкреати­та
(более 15-30%). При панкреонекрозе у 40-70%
больных происходит ин­фицирование
некротических очагов. Инфекционные
осложнения явля­ются причиной смерти
80% больных деструктивным панкреатитом.
По
данным Г.Н. Аюкигитова (1974), панкреатит
составляет 11,8% от нсех хирургических
заболеваний. На женщин приходится 80,4%
случаев, па мужчин —-19,6%, причем мужчины
в возрасте до 40 лет страдают пан­креатитом
в 2 раза чаще, чем женщины, в основном в
связи со злоупот­реблением алкоголем.
Соотношение мужчин и женщин с
панкреонекро-зом составляет 1:1. По нашим
данным, среди больных с панкреонекрозом
мужчин было 65,1%, женщин — 34,9%. По Е.Б.
Колесникову (1988), соот­ношение мужчин
и женщин выглядит как 1:4. Возраст
большинства боль­ных острым панкреатитом
— от 21 до 60 лет. По данным М. Pouyet
et
al.
(1983), средний возраст больных панкреатитом
— 54,3 года. По нашим данным до 1980 г.,
больных в возрасте от 15 до 60 лет было
55%, в период с 1990-2000 г. подавляющее
большинство больных были люди
трудоспо­собного возраста (97,2%).
Сравнительно редко острый панкреатит
встре­чается у детей и юношей. M.R.
Eishelberger
et
al.
(1982) наблюдали 24 боль­ных панкреатитом
в возрасте от 2 до 18 лет.

Больные
с отеком поджелудочной железы составили
66,2%, панкрео­некрозом — 33,8%. При этом
больных с геморрагическим панкреонекро­зом
было 58,5%. Гнойные осложнения у больных
с панкреонекрозом в те­чение последних
двадцати лет ежегодно выявляются в
27,5-43,1% случаев. J1
егкое течение острого панкреатита
наблюдалось у 61 % больных, средней степени
тяжести — у 26,6%, тяжелое — у 12,4%. В
последние годы, по на­шим данным,
увеличивается число пациентов с обширными
поражения­ми поджелудочной железы.
До 1989 г. обширные поражения железы
вы­явились менее чем у половины
больных, к концу двадцатого столетия
от­носительное число таких пациентов
выросло до 60,4-98,9%.