Диагностика хронического рецидивирующего панкреатита
Хронический рецидивирующий панкреатитВ 1963 году на Международной Марсельской конференции была принята классификация 5 видов панкреатита. Так, по соглашению ведущих специалистов в области гастроэнтерологии были выведены основные группы:
- Острый панкреатит.
- Острый рецидивирующий панкреатит с биологическим и клиническим восстановлением органа пищеварения.
- Хронический рецидивирующий панкреатит, характеризующийся острыми атаками и неполным восстановлением тканевой структуры поджелудочной железы.
- Обструктивный панкреатит, который обусловлен нарушением проходимости проточного железистого канала и наличием камнеобразования.
- Необструктивная хроническая форма панкреатита, которая характеризуется функциональным и/или анатомическим повреждением органа пищеварительной системы.
В этой статье мы постараемся дать полную оценочную характеристику всех клинических проявлений, причин, симптоматических признаков, методов диагностики и способах лечения одного из видов хронического течения заболевания – рецидивирующего панкреатита хронической формы.
Диагностика панкреатита
Причины и клиническое проявление болезни
Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего при холелитиазе, или желчнокаменной болезни, которая характеризуется образованием конкрементов (камней) в жёлчном пузыре или желчевыводящих протоках. Причинно-следственным фактором возникновения хронической формы заболевания поджелудочной железы принято считать злоупотребление алкоголем в сочетании с обильным иррациональным питанием. К другим причинам хронического течения панкреатита можно отнести:
- вирусное поражение органа пищеварения;
- механическое повреждение, приводящее к сотрясению поджелудочной железы;
- эндоскопическое или хирургическое вмешательство, приводящее к травматическому состоянию;
- психогенное воздействие: нервное перенапряжение, стрессовая ситуация;
- спастическое состояние сосудов;
- мышечная атрофия на выходе панкреатических и/или желчных проточных каналов.
Немаловажное значение имеет отношение больного человека к курению.
Важно! По статистике Всемирной организации здоровья (ВОЗ), в 75% повышается риск заболевания у курящих людей.
При хроническом панкреатите, рецидивирующее течение болезни характеризуется экзокринной недостаточностью, то есть неполноценной выработкой поджелудочной железы внешнесекреторных железистых веществ (пищеварительных ферментов). Рецидивирующее состояние хронического панкреатита – это результат перенесенной острой формы заболевания, при которой в поджелудочной железе образуется псевдокиста. Накапливая жидкость, она увеличивается в размерах и за счёт сдавливания соседних анатомических органов вызывает болевой синдром, нарушая при этом функциональную работу двенадцатиперстной кишки, желудка и всей пищеварительной системы. Прогрессирование болезни приводит к истощению железистой ткани, разрастанию (фиброзу), замещению соединительных тканей паренхимы поджелудочной железы.
Важно! Хронический паренхиматозный панкреатит с рецидивирующим болевым синдромом может стать причиной повторного проявления острой формы панкреатита.
Псевдокиста поджелудочной железы
Как распознать хроническое течение болезни по симптоматическим признакам
Как правило, перед началом болевого синдрома у пациента наблюдается стеаторея, то есть каловые массы имеют жирный и блестящий окрас, зловонный запах и плохо смываются водой со стенок унитаза. Из-за нарушения желчного оттока у некоторых больных появляется так называемая механическая желтуха, которая окрашивает кожный покров в жёлтый цвет. В дальнейшем панкреатическая «драма» продолжает доставлять дискомфорт человеку. Болевой синдром имеет опоясывающий характер, который иррадиирует в левую часть спины, затрагивая область лопатки, подреберья и эпигастрия, то есть проекционную область желудка. При диагностическом осмотре в результате пальпации специалисты отмечают недвижимое уплотнение в околопупочной зоне, что может свидетельствовать о начале ракового новообразования на поджелудочной железе. К другим клиническим симптомам рецидивирующего панкреатита при хроническом течении относятся:
- ухудшение самочувствия больного;
- метеоризм, диарея, а также запор;
- тошнота и постоянные рвотные позывы;
- повышенное слюнотечение.
Нередко причиной такой симптоматики становится нарушение диетических норм питания и/или злоупотребление алкогольными напитками. Также эмоциональное перенапряжение и/или стрессовые ситуации могут вызвать очередной приступ хронического обострения органа пищеварения. Болевой синдром может доставлять дискомфорт человеку от нескольких часов до 5-7 дней.
Важно! При первых симптоматических признаках рецидивирующего хронического панкреатита следует немедленно обращаться к гастроэнтерологу или участковому терапевту, которые окажут квалифицированную медицинскую помощь и предложат дальнейшие лечебные действия.
Диагностика и комплексная терапия при рецидивирующем состоянии
Помимо стандартного диагностического обследования, которое включает в себя ультразвуковое сканирование (УЗИ) органов брюшной полости и компьютерную томографию, необходимо определить функциональное состояние экзокринной системы органа пищеварения. Обязателен лабораторный анализ экскрементов (копрограмма) — микроскопическое исследование на предмет выявления непереваренной пищи. Оценочное состояние экзокринной системы поджелудочной железы позволяет определить дальнейшие действия по эффективности заместительной ферментной терапии и подобрать соответствующую программу комплексного медицинского воздействия.
Лечение хронического рецидивирующего панкреатита требует индивидуального подхода к каждому больному, так как следует учитывать возрастные, половые и физиологические особенности пациента. К общей схеме комплексного лечения можно отнести лечебное голодание в первые 2-4 дня стационарного лечения и строгую диету в последующие дни. Наиболее распространённым и рациональным является диетическое питание по методике М. И. Певзнера (диета №5). Диета была разработана автором в середине XX столетия и пользуется популярностью в наши дни.
Важно! Диетический стол № 5 – это оптимальное количество органических компонентов (белков, жиров и углеводов), которые необходимы человеку по его физиологическим потребностям при заболеваниях органов пищеварительной системы, печени, жёлчного пузыря и желчевыводящих протоков при любых стадиях обострения.
Суточная энергетическая ценность употребляемых продуктов не должна превышать 2000-2500 ккал. Ежедневной нормой потребления органических веществ принято считать:
- углеводы – 250-350 г;
- жиры – 70-80 г;
- белки – 90-100 г.
Правильное питание — залог успешного лечения панкреатита
Все продукты питания должны быть термически обработаны, то есть запечены в духовке или отварены. Рекомендуемое суточное число приемов пищи должно быть не менее 5-6 раз. Традиционной схемой медикаментозного лечения, является диагностический стандарт № 125 от 17 апреля 1998 года, разработанный Министерством здравоохранения Российской Федерации, который предусматривает применение фармакологических лекарственных средств. Тактика терапевтического воздействия следующая:
- В случае хронического или острого течения заболевания необходима срочная и непрерывная аспирация панкреатического сока, а также внутривенное введение фармакологических препаратов, обеспечивающих секреторное снижение желудочного содержимого. К таковым относятся Ранитидин, Фамотидин и другие фармакологические комбинации.
- При необходимости во избежание гиповолемического шока больному вводится определённое количество инсулина.
- Для подавления желудочной и панкреатической секреции и для купирования болевого синдрома вводятся ингибиторы: Рабепразол, Омепразол, Эзомепразол и другие фармакологические лекарственные препараты.
- Ферментная токсемия, определяющая степень тяжести заболевания, устраняется форсирующими дозами диуретиков: Маннитол, Лазикс и прочие препараты.
Кроме этого, необходимо обеспечить снижение кровяного давления в желчевыводящей протоковой системе поджелудочной железы. Достигается это с помощью миотропных спазмолитиков (Мебеверин, Дротаверин и пр.) и холиблокаторов (Платифиллин, Гастроцепин и пр.). Все дальнейшие действия по медикаментозному лечению должны быть направлены на восстановление панкреатического секрета и качественное обеспечение оттока в желчевыводящих каналах. При необходимости применяется антибактериальная терапия. Показанием к оперативному вмешательству служит несостоятельность фармакологической коррекции органа пищеварения.
При рецидивирующем панкреатите необходимо принимать комплекс медикаментов
Прогноз при хроническом панкреатите
Благоприятный прогноз выживаемости при хроническом состоянии можно обеспечить с помощью строгой диеты, отказа от курения и употребления алкоголя, адекватного и своевременного медицинского воздействия, а также при условии соблюдения всех рекомендаций лечащего врача. Тяжелые осложнения могут привести к летальному исходу.
Следите за собой и будьте всегда здоровы!
Источник
Хронический рецидивирующий панкреатит — воспаление поджелудочной железы, симптомы которого периодически возникают на протяжении всей жизни человека, что способствует атрофии и некрозу тканей органа. В результате поджелудочная железа утрачивает свои функции, нарушаются процессы пищеварения. Хроническая форма панкреатита чаще всего возникает при неправильном лечении острого типа.
Хронический рецидивирующий панкреатит — воспаление поджелудочной железы, симптомы которого периодически возникают на протяжении всей жизни человека, что способствует атрофии и некрозу тканей органа.
Причины
Как и острый, хронический панкреатит развивается под воздействием следующих факторов:
- Заболевания желчного пузыря. При забросе желчи в панкреатические протоки происходят химические реакции, способствующие накоплению веществ, которые стимулируют синтез пищеварительных ферментов. Панкреатический сок, застаивающийся в железе, постепенно разрушает ее ткани. Орган отекает, появляются участки кровоизлияния.
- Употребление алкоголя, оказывающего негативное воздействие на паренхиму поджелудочной.
- Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Попадание кишечного содержимого в панкреатические протоки происходит при неправильной работе сфинктера Одди. Способствуют этому гастрит и язва желудка, нарушение моторики или воспаление двенадцатиперстной кишки.
- Интоксикация организма. Отравление токсичными веществами, продуктами жизнедеятельности гельминтов, лекарственными препаратами — распространенные причины хронического панкреатита. Не менее вредно потребление продуктов, содержащих пестициды и химические добавки.
- Нарушение кровообращения. Возникает при атеросклерозе, артериальной гипертензии, беременности, сахарном диабете. Недостаточное поступление кислорода и питательных веществ приводит к развитию хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе.
- Переедание. При нарушении жирового обмена производится повышенное количество пищеварительных ферментов. Если патологический процесс принимает рецидивирующий характер, риск развития панкреатита многократно увеличивается. В группу риска входят люди, предпочитающие жирную и жареную пищу.
- Прием некоторых лекарственных препаратов. Развитию хронического панкреатита способствует потребление антибактериальных, противогрибковых и гормональных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, диуретиков, сульфаниламидов.
- Травмы брюшной полости. Развитию панкреатита способствуют хирургические вмешательства в двенадцатиперстную кишку, желудок, желчный пузырь, тупые травмы и ранения живота.
- Аутоиммунная агрессия. В результате аллергических реакций в организме начинают вырабатываться антитела, которые разрушают здоровые клетки. При аутоиммунном панкреатите железа уничтожает сама себя.
- Инфекционные заболевания. К развитию рецидивирующего панкреатита может привести хронический тонзиллит, опоясывающий лишай, кишечные инфекции, гепатит, свинка, гнойный перитонит и сепсис.
- Генетическая предрасположенность. Некоторые особенности строения пищеварительной системы, способствующие развитию панкреатита, передаются по наследству.
Употребление не всех фруктов разрешено при панкреатите.
Лимон при панкреатите запрещено употреблять.
Можно ли употреблять грибы при панкреатите? Об этом можно прочитать тут.
Симптомы и протекание болезни
Рецидивирующий панкреатит отличается волнообразным течением, при котором периоды обострения сменяются ремиссией. Последняя протекает без симптомов либо имеет слабовыраженные, не свойственные заболеванию, признаки.
В момент возникновения первого обострения патологические изменения в тканях органа становятся выраженными.
Первыми признаками панкреатита являются:
- Боли в эпигастральной области, отдающие в левое подреберье и область спины, становятся опоясывающими. Неприятные ощущения имеют постоянный или приступообразный острый характер. Иногда боль отдает в область сердца, что затрудняет постановку диагноза. В период ремиссии имеет слабовыраженный тупой характер.
- Признаки нарушения процессов пищеварения. К ним относят тошноту, рвоту, метеоризм, жидкий стул, изжогу, отрыжку. Приступы рвоты при обострении панкреатита имеют частый характер, они не приносят облегчения. Длительные запоры чередуются с диареей. Возникают процессы брожения и гниения. Нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике приводит к истощению организма.
- Желтушность кожных покровов и склер. Кожа больного рецидивирующим панкреатитом имеет коричневатый оттенок, отличается повышенной сухостью. На животе и спине могут возникать красные пятна, не меняющие цвет при нажатии.
- Атрофия подкожной жировой клетчатки в области поджелудочной железы. Сопровождается умеренными вздутием эпигастральной области. При пальпации ощущается болезненность в левом боку, вокруг пупка.
- Умеренное увеличение печени и селезенки.
- Проявления интоксикации организма — повышение температуры тела, общая слабость, скачки артериального давления.
При панкреатите боли в эпигастральной области, отдающие в левое подреберье и область спины, становятся опоясывающими.
Методы диагностирования рецидивирующего панкреатита
Выявить рецидивирующий панкреатит несложно. Для этого используют:
- УЗИ поджелудочной железы. Помогает обнаружить увеличение органа, неоднородность структуры тканей, наличие множественных новообразований (кальцинатов).
- Фиброгастроскопию. Во время процедуры осматриваются слизистые оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вовлекающиеся в патологический процесс при панкреатите.
- КТ. Метод используется для определения характера, объема и локализации изменений в паренхиме.
- МРТ. Позволяет обнаружить закупорку панкреатических протоков.
- Общий и биохимический анализы крови. Отражают характерные для воспалительного процесса изменения, скачки уровня ферментов.
- Копрограмма. Помогает обнаружить нарушение пищеварения, определить количество поступающих в кишечник ферментов.
УЗИ поджелудочной железы помогает обнаружить увеличение органа, неоднородность структуры тканей, наличие множественных новообразований (кальцинатов).
Лечение
Хронический панкреатит лечат как консервативными, так и хирургическими методами. Терапевтическая схема подбирается в зависимости от степени тяжести патологических изменений, частоты обострения, наличия осложнений.
Операция показана при нагноении, закупорке панкреатических протоков, сужении сфинктера Одди, некрозе тканей, псевдокисте поджелудочной железы.
Заместительная терапия
Схема заместительной терапии при панкреатите включает:
- Ферменты животного происхождения (Мезим, Панкреатин, Креон). Снижают активность поджелудочной железы, разгружая ее. Некоторые пациенты считают, что введение искусственных ферментов нарушает функции органа, однако это не так. Прием препаратов положительно воздействует на дальнейшую работу железы.
- Секретолитики (Омез, Омепразол). Снижают выработку желудочного сока, повышая эффективность ферментных препаратов.
- Спазмолитики (Но-шпа, Спазмалгон). Панкреатит сопровождается повышением давления в протоках, из-за чего человек ощущает сильную боль. Препараты расслабляют ткани, устраняя неприятные ощущения.
Но-шпа при панкреатите расслабляет ткани, устраняя неприятные ощущения.
Диета
В период обострения рецидивирующего панкреатита рекомендуется воздерживаться от приемов пищи. После улучшения состояния применяется диета №5. Из рациона исключают кислые фрукты, маринады, жареную и жирную пищу, острые блюда, алкогольные и газированные напитки. Разрешено потреблять свежие овощи, кисломолочные продукты, каши, нежирное мясо. Пищу готовят на пару, варят или тушат.
Питаются небольшими порциями, 5-6 раз в день.
Профилактика
Предупредить частые рецидивы панкреатита помогают:
- отказ от чрезмерных физических нагрузок;
- своевременное устранение заболеваний желчного пузыря и ЖКТ;
- исключение вредных привычек;
- правильное питание;
- отказ от переедания;
- исключение кофе из рациона.
Исключение кофе из рациона поможет предупредить развитие панкреатита.
Возможные осложнения и последствия
К ранним последствиям рецидивирующего панкреатита относят:
- механическую желтуху, возникающую при нарушении оттока желчи;
- изъязвление органов пищеварительной системы, сопровождающееся внутренними кровотечениями;
- присоединение инфекций, приводящее к развитию флегмоны, абсцесса и перитонита.
В халате врача. Хронический панкреатит
При длительном течении заболевания развивается полиорганная недостаточность, энцефалопатический синдром, сахарный диабет, рак поджелудочной железы.
Оценка статьи:
(пока оценок нет)
Загрузка…
Источник
Рецидивирующий панкреатит, имеющий код по мкб 10 К85.0, характеризуется приступами панкреатической патологии, которые время от времени могут повторяться, или как еще говорят, рецидивировать на фоне провоцирующих факторов, протекая в виде легкой формы панкреатического поражения поджелудочной железы. Данная разновидность патологии подразделяется на острый рецидивирующий панкреатит и хронический. Но, стоит отметить, что данное подразделение является весьма условным, так как появление болезненных приступов в течение 6-ти месяцев от начала развития патологии относится к острой форме рецидива, а после 6-ти месяцев, к хронической. В данном обзоре подробнее рассмотрим патологическое заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся выраженным изменением работоспособности данного органа и цикличностью периодов обострений, именуемое как хронический рецидивирующий панкреатит, его причины образования, симптомы и возможное лечение.
Причины и клинические проявления болезни
Рецидивирующая форма панкреатической патологии является заболеванием современного цивилизованного мира. Основная причина непрерывного развития данной патологии заключается в негативном воздействии социальных факторов, таких как алкоголесодержащие напитки и продукты питания с низким уровнем качества, употребление чего способствует систематическому отравлению всего организма человека и чрезмерному уровню активации функционирования поджелудочной. В комплексе все эти факторы провоцируют интенсивное выделение панкреатического секрета, который полностью не успевает израсходоваться в процессах пищеварительного тракта и начинает накапливаться в полости железы, постепенно оказывая разрушительное воздействие на паренхиматозный орган.
Согласно статистическим данным, рецидивирующая форма патологии зачастую развивается у людей мужского пола зрелого и преклонного возраста. Женщины подвергаются данной патологии только после атаки острого приступа панкреатического заболевания железы.
Ребенок в подростковом и менее возрасте также может быть подвергнут развитию данной патологии на фоне наследственной предрасположенности.
Оказать провоцирующее воздействие на развитие болезни может наличие следующих факторов:
- прогрессирующая стадия желчнокаменной патологии;
- травматизация полости живота;
- интоксикация организма;
- развитие хронического инфекционного заболевания;
- стрессовые воздействия.
Клинические признаки патологии в первую очередь, начинают проявляться в виде развития стеатореи, или наличием жировых соединений в каловых массах, обладающих зловонным запахом, жирным блеском и повышенным уровнем липкости.
Нарушение процессов по оттоку желчи в организме пациента на фоне развития патологии, зачастую ведет к образованию желтушности кожных покровов. После чего, начинают проявляться болезненные ощущения, обладающие иррадиирущим характером с постепенной отдачей в область спины, лопаток и эпигастральную зону. Также наблюдаются:
- усугубление общего самочувствия больного;
- развитие диареи, запоров и метеоризма;
- регулярное чувство тошноты и рвота;
- систематичное снижение массы тела;
- повышенный уровень слюноотделения.
Стоит отметить, что рецидив хронической патологии поджелудочной железы может быть вызван эмоциональным перенапряжением, а приступы боли могут сопровождать человека, как на протяжении 3-5 часов, так и в течение 5-6 дней.
Благоприятные факторы для развития заболевания
Благоприятными факторами, способствующими развитию рецидивирующего панкреатического поражения железы, являются:
- алкоголизм;
- табакокурение;
- болезни желчного пузыря;
- нарушенный режим питания;
- язвенное поражение полости желудка;
- генетическая предрасположенность.
Также стоит отметить, что проживание в районах с неблагоприятной экологической обстановкой способствует повышению риска развития патологических процессов в полости поджелудочной железы.
Диагностика патологии
Рецидивирующая форма панкреатической патологии диагностируется довольно просто и практически всегда с получением точных результатов и постановкой правильного диагноза. Основные диагностические процедуры:
- УЗИ, способствующее визуализации неоднородности структурного строения железы, посредством обнаружения кальцинатов, а ее увеличения в размерах.
- Проведение фиброгастроскопии позволяющее оценить состояние желудка и 12-ти перстной кишки.
- КТ диагностика, позволяющая выявить патологические изменения в области паренхимы железы, а также их интенсивность развития и объемы поражения паренхиматозного органа.
- При помощи мрт диагностики проводится оценка состояния панкреатических протоков.
Также назначается сдача анализов крови на биохимическое исследование и каловых масс на проведение копрологического исследования.
Как осуществляется лечение рецидивирующего панкреатита
Лечение рецидивирующего панкреатита заключается в проведении медикаментозной терапии, способствующей максимальному восстановлению состояния пораженного органа, и в дальнейшем применении средств народной медицины, способствующих поддержанию работоспособности паренхиматозной железы и профилактики последующих рецидивов. Стоит также отметить, что прием медикаментов не даст столь эффективных результатов без соблюдения специального диетического рациона питания со столом №5.
Консервативное лечение
Основная задача консервативного лечения заключается в обеспечении полного покоя поджелудочной железы и снижения ее секреторной функциональности. С этой целью назначается прием ферментативных препаратов в виде Панкреатина, Мезима либо Креона.
Наряду с применением ферментативных препаратов, прописываются медикаменты, снижающие секреторную функциональность железы, такие как Омез, Омепразол и другие дженерики, которые также способствуют снижению уровня кислотности желудочного сока.
Чтобы убрать болезненный дискомфорт применяются препараты спазмолитического действия. А также для максимального облегчения пищеварительных процессов рекомендуется употребление минеральной воды, Боржоми либо Ессентуки.
Лечение в домашних условиях
Лечение рецидивирующего обострения панкреатита необходимо даже после проведения медикаментозной терапии, находясь уже в дома. Для этой цели рекомендуется регулярное употребление целебных настоев, отваров либо чаев на основе лекарственных трав, среди которых наибольшей эффективностью отличаются:
- горькая полынь;
- бессмертник;
- календула;
- укроп;
- ромашка.
Диетическое питание
Когда панкреатическая патология начинает обостряться, то главным принципом лечения становится правило 3-х золотых истин: холод, голод и покой.
При интенсивном проявлении болевого синдрома рекомендуется исключить всяческое употребление пищи на 2-3 дня, разрешено только щелочное питье до облегчения общего состояния пациента.
После отступления болей, в качестве пищи рекомендовано:
- овощные супы, либо супы на основе круп, но без капусты;
- различные каши;
- омлеты на основе куриного белка;
- компот из сухофруктов;
- белое мясо кролика и птицы.
Также рекомендуется употреблять все разновидности кисломолочных продуктов, творог и молоко с низким процентом жирности. Овощные и фруктовые культуры лучше запекать в духовке либо готовить на пару.
Исключения должны составить:
- консервированные и соленые продукты;
- спиртосодержащие напитки;
- жирное мясо;
- копчености;
- блюда, приготовленные методом обжаривания.
Прогноз и профилактика заболевания
Благоприятный исход истории болезни будет обеспечен при условии соблюдения профилактических мер по предупреждению повторного обострения, заключающихся в следующих аспектах:
- соблюдения лечебной диеты;
- полного исключения употребления алкогольной продукции и табакокурения;
- соблюдение всех настоятельств лечащего врача;
- своевременное лечение всех патологических процессов в организме.
При отсутствии профилактики и ведения нездорового образа жизни, болезнь может привести к серьезным осложнениям и даже летальному исходу.
Список литературы
- Жуков Н.А., Жукова Е.Н., Афанасьева С.Н., Клинические формы хронического рецидивирующего панкреатита и их патогенетическое особенности. М.: Медицина, 2004 г.
- Хазанов А.И., Васильев А.П., Спесивцева В.Н. и соавт. Хронический панкреатит, его течение и исходы. М.: Медицина, 2008 г.
- Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Современные подходы к диагностике и лечению хронического панкреатита. Качество жизни. Медицина. 2004 г. №2(5), стр. 65–69.
- Охлобыстин А.В., Буклис Э.Р. Современные возможности терапии хронического панкреатита. Лечащий врач. 2003 г. №5, стр. 32–36.
- Под редакцией профессора И.В. Маева Хронический панкреатит (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Учебно-методическое пособие.
- Минушкин О.Н. Масловский Л.В. Евсиков А.Е. Оценка эффективности и безопасности применения микронизированных полиферментных препаратов у больных хроническим панкреатитом c внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы РМЖ, раздел «Гастроэнтерология» №17 2017 г. стр. 1225-1231.
Источник
