Цитопротекторы при язве желудка

 Авторы

Основное свойство цитопротективных препаратов — способность повышать устойчивость гастродуоденальных тканей к различным повреждающим факторам. В перечень основных показаний к их назначению входит прием (и в анамнезе тоже) нестероидных противовоспалительных средств, которые, как известно, нарушают синтез эндогенных простагландинов, снижают резистентность гастродуоденальных тканей и облегчают реализацию потенциала любых «агрессивных» ульцерогенных факторов, что приобретает особенное «звучание» при медиогастральных язвах.

Главные представители цитопротективных лекарственных средств — простагландины — стимулируют выработку желудком бикарбонатов и слизи, увеличивают толщину защитного слизистого геля, улучшают микроциркуляцию в гастродуоденальных тканях, уменьшают клеточную потерю, а в больших дозах — понижают желудочную секрецию. В конце 80-х гг. было показано, что лечебный эффект простагландинов проявляется только тогда, когда под их влиянием происходит снижение секреторной активности желудка. Наиболее действенными лечебными агентами оказались простагландины Е1, Е2 и I, вырабатываемые в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, и их синтетические аналоги. Из числа последних определенное признание в качестве базисного агента получил синтетический аналог простагландина E1 мизопростол (арбанпростил, энпростил, риопростил, сайтотек, цитотек). Его назначают внутрь по 200 мкг 3 раза в день до еды и на ночь. Курс лечения — 4-6 недель, частота заживления язв — около 80%. К сожалению, примерно у 20-25% больных, получающих мизопростол, наблюдаются схваткообразные боли в животе и диарея, что в немалой степени снижает лечебную активность препарата. Другой (весьма редкий) нежелательный эффект — провокация маточных кровотечений и спонтанных абортов.

Умеренный антиульцерогенный эффект, уступающий таковому у блокаторов протонной помпы и Н2-гистаминовых рецепторов, побочные проявления и высокая цена заставляют с осторожностью относиться к назначению цитопротективных средств; их скорее рассматривают как резервные лечебные агенты.

Иной точки зрения придерживаются гастроэнтерологи, считающие цитопротекторы самыми перспективными средствами лечения язвенной болезни. Правда, это мнение преобладало в «догеликобактерную» эпоху. Возможно, будут синтезированы новые цитопротекторы, которые займут более выгодное место в ряду лечебных средств, применяемых в репаративный период заболевания, после успешной эрадикации Helicobacter pylori. Однако на сегодняшний день предпочтения заслуживают другие базисные средства.

Весьма существенно, что при прежней стратегии лечения (без использования антигеликобактерных препаратов), когда терапия ограничивалась тем или иным базисным средством, результаты его, несмотря на различные механизмы их активности, оказывались практически одинаковыми: в среднем частота заживления язв составляла 80-90%, а оставшиеся 10-12% больных были резистентны к средствам базисной группы, будь то антисекреторный препарат или гастропротективный. Поэтому в литературе появилось указание на т. н. «резистентные» язвы, которые не подаются воздействию ни одного из базисных средств в течение 12 недель. Для лечения таких форм язвенной болезни, как уже отмечалось, либо прибегают к назначению нового базисного препарата (предпочтительнее с иным механизмом действия), либо продолжают применять тот же, но повышают дозу. И в том и в другом случаях довольно часто удается преодолеть резистентность и добиться заживления язвы.

Что касается зависимости результатов лечения от локализации язвы, можно предположить (основываясь на данных многолетних сравнительных исследований разных групп населения), что показатель эффективности терапии при медиогастральных язвах уступает таковому при дуоденальных. Отчасти это объясняется скрытой злокачественной природой язвы. По-видимому, при упорном течении и длительном отсутствии заживляющего эффекта (даже при смене препарата) онкологическая настороженность вполне оправдана. Следует добавить, что даже заживление язвенного кратера может оказаться мнимым и не гарантирует (как считали ранее) его доброкачественного характера.

В заключение еще раз отметим, что в целом антисекреторные препараты применяются в период обострения язвенной болезни (при любой локализации язвы) чаще и шире, чем гастропротективные. С внедрением антигеликобактерной терапии, которая нередко включает, помимо антибиотиков, антисекреторные препараты, их преимущество стало еще более явным. Таким образом, гастропротекторы невольно отходят на второй план. Правда, недавно сукральфат был включен в одну из схем антигеликобактерной терапии, назначаемой с первых дней обострения дуоденальной язвы.

Лечение язвенной болезни гастропротективными средствами

• Фармакологические основы гастропротекции
• Препараты коллоидного висмута
• Сукральфат и другие гастропротекторы
• Простагландины
• Пленкообразующие препараты

Слышали ли вы об антигипоксантах? Это одно из направлений препаратов-цитопротекторов. Широко применимы не только при лечении заболеваний желудочно-кишечной системы, но и в кардиологии, неврологии. Мы приглашаем вас познакомиться с характеристикой данной лекарственной группы, ее классификацией, а также конкретными препаратами категории.

Что это?

Начнем с определения. Препараты-цитопротекторы — лекарства с целенаправленным и своевременным воздействием и на системные, и на локальные уровни повреждения, что вызвано развитием заболевания, цель которого — предотвращение необратимых изменений жизненных систем.

В основе этих лекарств — антигипоксическая защита клеточного кластера. Отсюда все препараты-цитопротекторы должны обладать достоинствами антигипоксантов.

Самые известные соединения группы — следующие:

• «Креатин-фосфат».
• «Милдронат».
• «Убихинон».
• «Цитохром С».
• «Мексидол».
• «Триметазидин» и проч.

Сфера применения

В настоящее время широко применяются в неврологии и кардиологии. В сравнении с другими средствами считаются новыми и даже экспериментальными способами лечения.

Хоть на сегодня еще не сформирована большая доказательная база, на основе уже полученных результатов можно судить о клинической эффективности цитопротекторов, отсутствии серьезных побочных эффектов. Все это говорит о перспективности метода как в комплексной терапии, так и конкретно в лечении сердечно-сосудистых патологий.

Что такое гипоксия?

Если цитопротекторы в терапии — это средства с антигипоксическим эффектом, то для большего понимания их сущности следует разобрать само понятие «гипоксия».

Так называется целый комплекс дисбалансов:

• В энергетическом обмене веществ. Ацидоз и лактат-ацидоз, общий недостаток энергии клеткам.
• В строении мембран клеток. Гидроперекиси мембранных белков и липидов, разрывы нуклеиновых кислот в толще ядрышка.
• В рецепторных мембранных механизмах клетки. Эксайтотоксичность, потеря гомеостаза кальция, дефицит регуляции трофотропной.
• Цитокиновое равновесие. Увеличение сочетаний провоспалительной природы цитокинов, развитие воспалительных очагов на границах повреждений.
• Равновесие химического синтеза анти- и проапоптозных белков. Может закончиться гибелью всей клетки.

Средства должны бороться со всеми проявлениями обозначенного сочетания дисбалансов.

Требования к цитопротекторам

Существует ряд определенных требований к метаболически активным препаратам-цитопротекторам:

• Стимуляция, «растормаживание» и иная поддержка процесса гликолиза.
• Активация энергетических путей метаболизма, связанных с гликолизом.
• Снижение уровня лактат-ацидоза, нефосфорилирующих категорий окисления.
• Увеличение КПД клеточного дыхания, снижение потребностей тканей в кислороде.
• Сохранение химических синтезов рибонуклеиновой кислоты.

Свойства современного препарата

Современный цитопротектор, в идеале, должен бороться со всеми дисфункциями, которыми чревато общее состояние гипоксии. В частности, он должен «уметь» следующее:

• Поддерживать ряд реакций цикла Кербса и гликолиза.
• Снижать интенсивность стресса оксидативной природы.
• Блокировать воспалительные, адгезивные реакции.
• Препятствовать транскрипции белков патологической группы.
• Устранять избытки эрготропных влияний.

Градация препаратов

Представим теперь классификацию цитопротекторов — в ней выделяется девять категорий:

• Сукцинаты, призванные увеличивать производительность гликолиза. Это «Мексидол», «Реамберин», «Цитофлавин», «Мафусол» и проч.
• Препараты, относящиеся к другим группам, но также оказывающие влияние на производительность гликолиза. Это «Изотиобарбамин», «Амтизол», «Гутимин».
• Стимуляторы ко-трансмиссии, а также гликолиза в трофотропной системе. Это «Церебролизин», «Актовегин».
• Препараты, которые призваны воздействовать на холинергические системы головного мозга и ряд холотропных веществ (в свою очередь воздействующих на липидергические системы мембран клеток организма). Это «Галантамин», «Глиатилин».
• Пептидергические препараты. Это «Кортексин», «Семакс», «Актовегин», «Церебролизин».
• Препараты, что протезируют нативные комплексы дыхательных путей, а также редокс-системы. Это «Идебенон», «Олифен», «Убихинон».
• Препараты, призванные протезировать макроэргические клеточные элементы. Это «Милдронат», «Этомоксир», «Ранолазин».
• Ряд перспективных цитопротекторов, воздействующих на пока что мало изученные рецепторные комплексы.

Ряд перспективных цитопротекторов

Давайте кратко представим препараты, относящиеся к данной группе — их можно также разделить на несколько категорий:

• Вещества, что воздействуют на глутаматэргические комплексы.
• Вещества, влияющие на эндотелинергические системы, рецепторы последних.
• Вещества, воздействующие на липидергические комплексы мембран клеток.
• Вещества, призванные воздействовать на адгезивные молекулы, наблюдающиеся в локации ишемического поражения.
• Вещества, что могут влиять на рецепторы уже внутриядерных каспаз.

Классификация по локализации фармакологического эффекта

Классификация была предложена ученым Михиным В. П. в 2011 году. По ней все цитопротекторы можно разделить на такие категории:

• Антиоксиданты, а также митохондриальные вещества, что обладают антиоксидантным эффектом.
• Стимуляторы гликолиза анаэробного.
• Транспортировщики энергетического компонента в митохондрии.
• Стимуляторы цитохромных цепей.
• Внутримитохондриальные препараты.
• Вещества, тормозящие окисление жирных кислот.
• Прямые стимуляторы окисления глюкозы.

Отдельные средства-цитопротекторы

Представим более развернутый список препаратов-цитопротекторов — краткие характеристики тех средств, что сегодня популярны в отечественной медицине:

• «Реамберин». Один из первых сукцинатов. Отличается широким спектром действия — показан для детоксикации, усиления диуреза, восполнения гиповолемии, гемодилюции и проч. Может использоваться не только при антигипоксической, но и при дезинтоксикационной, мембранопротекторной, дезоксидантной терапии.
• «Мафусол». Это инфузионный антигипоксант. Натрия фумарат в его составе способен преображаться в сукцинат, что будет особенностью биотрансформаций субстратов дикарбоновой половины цикла Кербса.
• «Цитофлавин». Препарат обеспечивает и первичную, и вторичную цитопротекцию. Выяснено его воздействие на оксидативный, медиаторный, метаболический, гипотаксический воспалительный дисбаланс. Эффект — восстановление сенсорных, двигательных возможностей, регресс общемозговых дисфункций.
• «Мексидол». Отличается сравнительно быстрым антиоксидантным воздействием. Однако его антигипоксическая сила мала в сравнении, например, с «Цитофлавином».
• «Глиатилин». Является прямым предшественником синтеза ацетилхолина, который считается главным трофотропным медиатором человеческого организма. Однако для действия «Глиатилина» необходима предварительная работа стимуляторов гликолиза. Сам же он способен усилить эффект от таких препаратов, как «Церебролизин», «Актовегин».
• «Актовегин». Известен своим рецепторотробным и метаболотропным влиянием на компоненты кластера клетки. Специалисты свидетельствуют, что данное вещество играет роль так называемой «метаболистической подстилки», что помогает раскрыть действие конкурентных прямых антагонистов трофотропной системы. Терапевтическая применимость «Актовегина» очень широка на фоне его малой токсичности — возможно назначать большие дозы средства.
• «Церебролизин». Средство, что выдержало испытание временем. Препарат призван регулировать уровень триптофана в печени и головном мозге. Доказано, что антиоксидантное воздействие «Церебролизина» распространяется не только на клетку, но и на матрикс. Может использоваться для первичной цитонейропротекции.
• «Убихинон», «Цитохром С» и «Креатинфосфат». Эти средства содержат в своем составе естественные человеческие метаболиты. Первые два препарата — компоненты дыхательной цепи, последний — «дежурный» энергетический источник.
• «Цитохолин». Недавно зарегистрированное средство. Является стабилизатором цикла Кеннеди — гомеостазирует липидные элементы структур клеточных мембран, сохраняя тем самым их композицию.
• «Милдронат» и «Триметазидин». Опосредствованные стимуляторы процессов гликолиза. Эффект их действия достигается за счет ингибирования Р-окислений жирной кислоты. Их опосредованное и многоступенчатое действие направлено, таким образом, на «растормаживание» гликолиза.

На этом закончим описание цитопротективных средств и препаратов. Перейдем к их более узкой разновидности.

Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка

В эту категорию будут относиться те лекарственные средства, которые повышают защитные свойства желудочных слизистых оболочек, их устойчивость к воздействию ульцерогенных факторов. В частности, НПВС.

Препараты-цитопротекторы в гастроэнтерологии:

• Синтетические альтернативы простагландинов. Мы разберем самый популярный — «Мизопростол».
• «Сукральфат».
• Препараты висмута. Противоязвенный эффект данных лекарств в современности связывают уже с антигеликобактерной активностью.

Теперь перейдем к конкретным средствам.

«Мизопростол»

Чем выделяются данные цитопротекторы в лечении язвенной болезни желудка? «Мизопростол» известен следующим:

• Стимуляция выработки гликопротеинов защитной желудочной слизи.
• Улучшение кровообращения в органе.
• Увеличение бикарбонатной секреции.
• Высокая антисекреторная активность. Что это значит? «Мизопростол» подавляет и стимулированную, и базальную выработку железами соляной кислоты.

Препарат считается достаточно эффективным при обострениях язвы желудка и 12-перстной кишки. При дуоденальных язвах заживление отмечается у 76-85% больных через четыре недели, при язвах желудка — у 51-62% через восемь недель.

Главные показания к применению — профилактика и терапия гастродуоденальных язвенных и эрозивных повреждений, что вызываются нестероидными противовоспалительными лекарствами. Отсюда «Мизопростол» часто назначают для заживления медикаментозных язв, исчезновения которых он помогает достигнуть без отмены НПВС.

Побочные эффекты от медикаментозного лечения цитопротекторами:

• Схваткообразные ощущение в животе.
• Диспептического рода расстройства.
• Диарея, вызванная усилением перистальтики кишечника.
• Кожные высыпания.
• Кровянистые выделения из влагалища у женщин (поэтому применяется спустя два-три дня после менструации).
• Боли внизу живота.

«Мизопростол» противопоказан беременным женщинам.

«Сукральфат»

Прочие торговые названия — «Сукрафил», «Вентер», «Сукрамал», «Алсукрал». Является алюминиевой основной солью сульфата сахарозы. Вещество нерастворимо в воде, при пероральном приеме практически не всасывается ЖКТ.

Доказано, что частота рубцевания язв 12-перстной кишки и желудка на фоне приема средства достигает 70-80%. В настоящее время он уже не применяется в рамках курсового лечения при обострении язвенных заболеваний. Сегодня основное поле его применения — терапия гастродуоденальных язв, что являются следствием приема медикаментов с ульцерогенными свойствами.

«Сукральфат» используется также для профилактики стрессовых кровотечений у пациентов с ожогами, травмами, эрозивных, язвенных поражений ЖКТ, вызванных злоупотреблением острой пищей, алкогольными напитками. Отдельное показание — гиперфосфатемия у пациентов, находящихся на диализе.

Основные побочные эффекты следующие:

• Крапивница.
• Головокружение.
• Запоры.

С осторожностью назначается больным с зафиксированной почечной недостаточностью.

Цитопротекторы — относительно молодая группа препаратов. Однако мы видим ее многочисленность, широкий спектр применения, доказанную результативность использования.