Что такое панкреатит с выраженной гипертриглицеридемией это
У людей с гипертриглицеридемией значительно повышается риск заболевания серьезными патологиями, с которыми не хочется сталкиваться никому и ни в каком возрасте. Но реальность такова, что все больше и больше людей слышат этот термин от врача. Чем характеризуется заболевание, как вовремя его обнаружить и предотвратить, знает далеко не каждый. Рецепт же в большинстве случаев прост: надо тщательнее присматриваться к своему организму, вести здоровый образ жизни и регулярно сдавать анализы на уровень концентрации в крови триглицеридов. В данной статье описана гипертриглицеридемия. Что это такое? Об этом далее.
Описание болезни
Высокая концентрация триглицеридов в крови человека называется гипертриглицеридемией и встречается почти у каждого двадцатого, особенно среди лиц старшего возраста.
Триглицериды – это одни из многочисленных видов жиров нашего организма, отвечающего за функционирование энергетических запасов подкожного слоя. Большинство этих жиров откладывается в жировом слое, но некоторая их часть также присутствует в кровеносных потоках и обеспечивает мышцы и весь организм в целом необходимой энергией. Уровень триглицеридов нестабилен и закономерно повышается после еды, когда организм активно превращает не требующуюся в данный момент энергию в жировые запасы. Когда же потребленные жиры не успевают между приемами пищи переработаться в энергию, уровень триглицеридов заметно возрастает и при длительном нахождении в высоких значениях может нанести тяжкий вред здоровью.
Анализ крови на высокую или низкую концентрацию триглицеридов является важным моментом в предупреждении болезней, так как позволяет выявить происходящие внутри опасные процессы на ранних стадиях их развития.
Опасна ли гипертриглицеридемия? Что это такое – болезнь или вариант нормы?
Нормальный уровень триглицеридов
Оптимально, когда в крови триглицериды не превышают отметки в 150 мг/дл (1,7 ммоль/л). Показатель уровня жиров до 300 мг/дл считается повышенным и сигнализирует о возможных нарушениях в организации рациона питания и наличии у пациента лишнего веса. Концентрация триглицеридов в крови более 300 мг/дл говорит об уже начавшихся в организме человека серьезных и опасных процессах, предотвращать которые необходимо незамедлительно.
Что происходит в крови?
При гипертриглицеридемии в крови увеличивается концентрация триглицеридов в форме липопротеинов очень низкой плотности.
Они начинают оседать на стенках артерий и сосудов, откладываться на них в жировые запасы, постепенно сужая артерии и повышая тем самым риск развития раковых и других заболеваний.
Долговременное пребывание большого количества триглицеридов в кровеносной системе приводит к более серьезным и тяжелым последствиям: сердечному приступу или инсульту. Процесс становится необратимым, ведь жиры продолжают снижать эластичность и внутренний объем сосуда, вызывая замедление и полное приостановление притока крови к тканям и органам.
Когда необходимо обследоваться?
Если человеку поставлен диагноз «гипертриглицеридемия», что это такое и как проявляется? Об этом далее.
Проверяться на высокое содержание жиров в крови необходимо тогда, когда общий анализ крови зафиксировал какое-либо отклонение от нормы. Дополнительное исследование на концентрацию триглицеридов назначается как отдельно, так и вместе с тестом на общий холестерол или в составе липидограммы. Последнюю рекомендуется сдавать каждые пять лет всем взрослым от двадцати лет.
Особенно важно проверять концентрацию триглицеридов диабетикам, так как колебания уровня сахара сильно повышают показатель триглицеридов. В зоне риска люди, имеющие и другие хронические заболевания. Если же в семье хоть у одного из родственников в молодом возрасте были замечены повышенный холестерол или сердечно-сосудистые заболевания, то первый анализ рекомендуется сдавать в возрасте от двух до десяти лет. Также при любых сомнениях или наблюдении беспричинных изменений функций организма следует как можно скорее записаться на прием к специалисту.
Влияние на результат исследования
Итак, уже известно, что при гипертриглицеридемии в крови увеличивается концентрация жиров в крови.
На результат анализа крови влияет многое, поэтому к сдаче теста надо подготовиться заранее. Триглицериды остаются значительно повышенными (до 5-10 раз выше нормы) даже через несколько часов после еды или употребления спиртного, так что на момент сдачи анализов с последнего приема пищи должно пройти не менее 9-10 часов. Нередко показатели крови, взятой натощак и в разное время суток, могут разниться, а у некоторых людей уровень триглицеридов способен меняться на 40 % в течение месяца. Поэтому однократная проверка не всегда отражает действительную картину степени наличия триглицеридов, соответственно, лучше дополнительно пересдать кровь.
Эндогенный и экзогенный тип болезни
На сегодняшний день частый вопрос: эндогенная гипертриглицеридемия — что это? В чем отличие от экзогенного типа заболевания?
Триглицериды, которые поступают в организм человека извне, а именно с пищей, называют экзогенными. Эндогенными триглицериды называют тогда, когда они образуются в результате обмена веществ, то есть происходит ресинтез в организме.
Эндогенной гипертриглицеридемия считается при значительном увеличении концентрации нейтральных жиров в крови под действием внутренних причин.
Экзогенная гипертриглицеридемия – состояние, при котором триглицериды повышены из-за неправильного питания.
Симптомы заболевания
Протекает болезнь без видимых ощущений и симптомов, так что самостоятельно поставить себе такой диагноз крайне затруднительно. Сопутствующими недомоганиями могут быть заметное ухудшение зрения, тяжесть в правом боку, увеличенная печень, раздражительность и утомляемость, частые головные боли, боли в животе. На лице и коже пациента нередко появляются ксантомы, представляющие собой внутриклеточные скопления жира. Но данные симптомы также могут быть проявлениями совсем других заболеваний.
Гипертриглицеридемия без целенаправленного лечения или намеренного несоблюдения рекомендаций врача подчас осложняется другими недомоганиями: ожирением, гипертонией, нарушением мозгового кровообращения, сахарным диабетом, циррозом и гепатитом, атеросклерозом.
Наиболее опасен среди осложнений панкреатит с выраженной гипертриглицеридемией – воспаление поджелудочной железы. Его острая форма сопровождается внезапными и режущими болями в области живота, полной потерей аппетита, тошнотой, рвотой, головокружением и высокой температурой. Панкреатит часто приводит к панкреонекрозу, омертвению части или всей поджелудочной железы в результате самопереваривания пищеварительными ферментами.
Чтобы не допустить усугубления ситуации, возникновения осложнений и обострения сопутствующих заболеваний, необходимо регулярно посещать поликлинику, сдавать необходимые анализы и тщательно следить за возникающими болевыми ощущениями и недомоганиями.
Гипертриглицеридемия: причины
Оптимальный уровень триглицеридов в крови напрямую зависит от возраста и пола человека. Границы нормы поднимаются в значениях каждое пятилетие, причем женские показатели изначально несколько выше мужских. Высокому триглицеридному уровню в плазме крови способствуют многие факторы:
- Возраст (преимущественно мужчины от 45 лет и женщины от 55 лет).
- Гипертония.
- Наличие хронических и острых проблем со здоровьем (особенно сахарного диабета, недостаточно активной щитовидной железы, заболеваний почек).
- Чрезмерное употребление алкоголя.
- Преобладание в рационе жирной пищи, переедание.
- Сидячий образ жизни.
- Курение.
- Третий триместр беременности.
- Приём некоторых лекарств (противозачаточные таблетки, эстроген, стероиды, диуретики и многие другие).
- Большое количество стрессовых ситуаций.
- Наследственность.
Когда триглицериды понижены
Мы рассмотрели такое заболевание, как гипертриглицеридемия. Симптомы описаны. А что делать, если триглицериды в крови понижены?
Показатель триглицерида менее чем 50 мг тоже считается отклонением от нормы, но не имеет таких тяжелых последствий, в отличие от высокой концентрации. Пониженный уровень триглицеридов сигнализирует о ненасыщенном, несбалансированном и неполноценном питании, чрезмерных интенсивных физических нагрузках, наличии не долеченных до конца болезней и инфекций. Снижает данный показатель постоянное употребление витамина С. Для быстрого и успешного повышения уровня триглицеридов необходимо временно отказаться от приема аскорбиновой кислоты, наладить полноценное питание, сократить физическую активность, посетить врача для обнаружения возможных инфекций, протекающих в скрытой форме.
Гипертриглицеридемия: лечение
Лечение пациента возможно при помощи медикаментов и без них. Применение лекарственных средств назначается при тяжелых формах заболевания и начинается с минимальных доз одного препарата. Среди таких медикаментов фибраты, никотиновые кислоты, рецептурный рыбий жир из печени трески и статины, которые через другие вещества или органы организма блокируют повышение концентрации триглицеридов и снижают их уровень. При отсутствии положительного эффекта дозировка увеличивается или назначается комплексное лечение. Принимать препараты без согласования с врачом опасно, так как незнание и необъективность может привести к различного рода осложнениям или необратимым побочным эффектам.
Немедикаментозного лечение предполагает комплекс мер, в которые входит диета, терапия сопутствующих заболеваний, повышающих уровень триглицеридов в крови, строго определенные физические нагрузки и постоянный контроль за набором и снижением веса. Вся ответственность за борьбу с жирами полностью ложится на самого пациента.
Корректный рацион
Диета при гипертриглицеридемии предусматривает примерно 1 400 калорий в сутки и позволяет пациенту похудеть до 2–3 килограммов в месяц. Есть в таком случае нужно часто, но небольшими порциями, преимущественно в первой половине дня, исключив прием пищи перед сном или в ночное время. Ни в коем случае нельзя делать себе никаких послаблений и отступать от строгого меню.
Хлебные и макаронные продукты необходимо потреблять как можно реже, а основное внимание уделять изделиям из муки грубого помола, отрубей, богатых пищевыми волокнами и усваиваемых гораздо медленнее, благодаря чему понижается концентрация триглицеридов.
Из рациона лучше сразу и бесповоротно вычеркнуть любые сладости, включая десерты, торты, мороженое, карамель, повидло, мед, соки и газировку с большим содержанием сахара. Даже богатые фруктозой фрукты, особенно тропические, необходимо спрятать до лучших времен, отдавая предпочтение овощной клетчатке, которая в достаточном объеме содержится в бобовых.
Вместо насыщенных жирами животного происхождения сливочного масла, сосисок, колбас, грудинки, сала, свинины на столе должны присутствовать ненасыщенные, более питательные и полезные, жиры. Рыбу, наполненную необходимыми при данном заболевании жирными кислотами омега-3, употреблять нужно не менее 4 раз в неделю, не отказывая себе в многообразии ее видов. Особенно должны приветствоваться тунец, лосось, скумбрия, анчоусы и сардины.
На время лечения аналогом жирных соусов, майонеза или растительного масла станет оливковое масло первого холодного отжима, в котором содержится большое количество полезных элементов, позволяющие снизить риск развития раковых заболеваний.
Соли добавлять в пищу рекомендуется не более суточной дозы (одну чайную ложку), а вместо рафинада использовать некалорийный подсластитель.
Вода в диете занимает чуть ли не первое место, так как она разрешена в неограниченном объеме как во время еды, так и в течение суток. Реже стоит обращать внимание на фруктовые несладкие компоты, а алкоголь противопоказан в любых количествах, так как даже бокал вина способен значительно увеличить уровень жиров в организме, особенно у чувствительных к спиртным напиткам людей. Чай и кофе разрешен в умеренных количествах и при использовании низкокалорийных подсластителей. Также необходим и безоговорочный отказ от курения или других наркотических средств. Всего этого требует гипертриглицеридемия. Что это такое, описано выше.
Триглицериды: повод сбросить вес
При отсутствии хронических заболеваний высокая концентрация триглицеридов в организме предполагает наличие излишнего веса, намного превышающего норму. Причина лишних килограммов кроется в несбалансированном питании, так называемой вредной пище и недостаточной физической активности. Возвращение к исходной массе повлечет за собой нормализацию функционирования жиров: они будут полностью перерабатываться в энергию, что скажется на одновременном уменьшении подкожных запасов и концентрации триглицеридов в крови.
Преимущественно некалорийное и идеально подобранное меню для каждого приема пищи существенно ограничит количество поступивших триглицеридов ведь 90 % жиров доставляется в организм вместе с потребляемой нами едой и только 10 % вырабатывается внутренними органами. Это приведет и к снижению производимых самим организмом триглицеридов. Также стоит помнить, что некоторые продукты питания стимулируют их выработку печенью в большем количестве, чем другие, поэтому важно не пренебрегать указаниями и рекомендациями диетолога и гастроэнтеролога. Особенно если имеется панкреатит с гипертриглицеридемией.
Результат понижения
Только последовательное соблюдение всех рекомендаций в совокупности поможет победить болезнь быстро и без осложнений. Диета, размеренные физические нагрузки, здоровый образ жизни в течение примерно 4-6 недель приводят к значительному, пятидесятипроцентному снижению уровня триглицеридов в крови. Тогда пройдет гипертриглицеридемия.
Диагностика, лечение должны быть своевременными.
Однако заниматься самолечением опасно, поскольку выраженных симптомов у данного заболевания нет, а определить уровень триглицеридов можно только в специальных условиях лабораторий. Тем более, что гипертриглицеридемия может протекать под влиянием серьезных заболеваний. Также врач поможет в индивидуальном подборе программы терапевтических действий и составлении ежедневного рациона питания. При значительной и очень высокой концентрации этих жиров в крови консультация с врачом обязательна, поскольку не исключено, что потребуется лечение медикаментами и стационарное наблюдение.
Нами подробно рассмотрена такая болезнь, как гипертриглицеридемия. Что это такое (симптомы, лечение описаны в статье) теперь понятно, соответственно, предотвратить появление недуга будет гораздо проще.
Источник
А. В. Сусеков.
Гипертриглицеридемия — от диагноза к эффективному лечению.
Что такое триглицериды и каков их состав? (гиперссылка)
Триглицериды (Тг), или триацилглицеролы (ТАГ) — это наиболее распространенными липидами в организме человека. Их структура схожа с фосфолипидами. Фосфолипиды имеют одну функциональную фосфатную группу и две цепи жирных кислот, в то время как триглицериды имеют три цепи жирных кислот. Триглицериды могут быть синтезированы de-novo во всех эукариотических клетках. У человека они в основном продуцируются в печени или всасываются в кишечнике при потреблении пищи, богатой этими соединениями. Триглицериды выполняют различные важные физиологические функции. Они вносят вклад в абсорбцию пищевых жиров в кишечнике, формирование дополнительных внутриклеточных запасов энергии, в процессе лактации, формировании липотоксичности, транспорт липидов и участвуют в передаче сигналов (адаптировано из книги «Карманные Рекомендации» под редакцией А В Сусекова (ссылка), издательство «РЕМЕДИУМ», с изменениями.) Триглицериды находятся в разных пропорциях в составе так называемых триглицерид-богатых частиц, см рисунок 1. Больше всего их в хиломикронах (ХМ) (до 90%), примерно плловина (50-60%) – в липопротеинах очень низкой плотности и около четверти — в липопротеинах промежуточной плотности (ЛПП).
Рисунок 1. Состав триглицерид-богатых липопротеинов.
Количество холестерина в этих частицах увеличивается в ряду ХМ (6-9%), ЛОНП (14-22%), ЛПП (30-38%). Гиперхиломикронемия (повышение в плазме крови ХМ) связана с риском развития острого панкреатита, повышение уровня ЛОНП и, особенно, ЛПП (ремнатов)- повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (Varbo et al, 2013). См ниже.
Какой уровень триглицеридов считается нормальным?
По последним данным (Консенсус Европейского Общества Атеросклероза, август 2014 Lancet Diabetes Endocrinology 2014;2:655-66, см ниже заглавие статьи ниже), нормальный уровень триглицеридов в Европейских популяциях ≤ 2,0 ммоль/л, значения 2-10 ммоль/л- связаны с повышением риска ИБС, у больных с уровнем Тг более 10 ммоль/л — повышен риск острого панкреатита. В других международных Рекомендациях по липидам (NCEP ATP III, EAS/ESC 2011, нормальный уровень триглицеридов ≤1.7 ммоль/л). Формально, диагноз гиперТГ можно поставить, если их уровень не менее чем в двух определениях превышает значение 95 перцентили для данной популяции, для Северной Америки это 3,0-3,4 ммоль/л (Brahm A et al, 2013). За неимением данных, для РФ, видимо, можно также использовать эти значения.
Рисунок 2. Новый Консенсус Европейского Общества Атеросклероза (EAS) о полигенной природе гипертриглицеридемии (Lancet Diabetes Endocrinology 2014;2:655-66),
Желаемые уровни липидов для больных с гипертриглицеридемией:
* ХС-неЛВП можно определять не натощак по формуле: ХС-НЕ ЛВП= Общий холестерин- ХС-ЛВП. Пример Общ ХС (6 ммоль/л) – ХС ЛВП (1,3 ммоль/л) =ХС не ЛВП (4,7 ммоль/л)
Какое количество больных в Москве и РФ имеют выраженную гипертриглицеридемию?
Ввиду отсутствия эпидемиологических данных, точное количество больных с выраженной гиперТГ (≥ 5,6 ммоль/л по старой классификации или≥ 10 ммоль/л по новой классификации, EAS Consensus 2014) в РФ не известно. Однако, если экстраполировать данные американского исследования National Health Examination Survey (NHANES), то таких больных в РФ ≥ 5,5 миллионов человек, в Москве – более 400.000, в Москве и в Московской области- > 700,000 человек (K. Maki et al, 2012;).
Какие уровни ТГ бывают при выраженной гипертриглицеридемии? Чем она опасна?
Выраженная гиперТГ (Тг >5,6 ммоль/л) обычно носит первичный /семейный) характер и связана с мутацией генов либо липопротеиновой липазы (ЛПЛ), либо апобелков Апо С-II, апо А V, белка GPIHBP1= Glycosyl-phosphatidyl-inositol-anchored HDL-binding protein, либо с дефектов генов кодирующих структуру или функцию фактора созревания липазы LMF-1 (Brahm A et al, 2013) и других генов.
Таблица 1. Дефекты генов, ассоциированные с с аутосомно-рецессивной семейной Гиперхиломикронемией.
Ген | Встречаемость | Возраст | Молекулярные основы |
Липопротеиновая Липаза (ЛПЛ) | 1:1.000.000 | Младенческий или детский | Существенно снижена или отсутствует активность ЛПЛ |
Апо С-II | Описано | Подростковый или взрослый возраст | Отсуствует или не функционирует апо С-II |
GPIHBP1* | Описано | Взрослые | Отсутствует или не функционирует GPIHBP1 |
Апо А-V | Описано | Взрослые | Отсуствует или не функционирует апо А-V |
Фактор созревания Липазы-1 (LMF-1) | Описано | Взрослые | Дефект или отстутствие LMF-1 |
*GPIHBP1= Glycosyl-phosphatidyl-inositol-anchored HDL-binding protein
Острый панкреатит — наиболее частое осложнение при выраженной гиперТГ, чаще всего это осложнение встречается у пациентов с дислипидемией IV и V фенотипов. Как правило, это мужчины со средним возрастом 43 года, уровнем ТГ от 5 до 11 ммоль/л (максимальные уровни Тг 35-58 ммоль/л), у 42% таких больных встречается сахарный диабет 2 типа, у 48% — злоупотребление алкоголем. У детей раннего возраста с очень высоким уровнем ТГ (более 15-200 ммоль/л) с панкреатитами в анамнезе следует подозревать синдром гиперхиломикронемии (Familial Chylomicronaemia Syndrome, FCS, или ГЛП I типа). Дифференциальный диагноз первичных и вторичных гиперТГ – достаточно сложная клиническая задача в повседневной клинической практике, особенно при отсутствии возможности ДНК диагностики. Для фенотипирования гиперТГ часто используется электрофорез липидов. Вторичные гиперТГ чаще всего бывают у больных с некомпенсированным диабетом 2 типа, у мужчин, злоупотребляющим алкоголем, у женщин с гипотиреозом, избыточным весом тела и т д . Семейную гипертриглицеридемию (гиперТг) следует подозревать у лиц с уровнем Тг более 8-10 ммоль/л, если исключены вторичные причины. Причиной семейной гипер ТГ бывают дефекты генов липопротеиновой липазы, апо С –II, апо А-V, GPIHBP1 (Glycosyl-phosphatidyl-inositol-anchored HDL-binding protein), фактора созревания липазы-1 (Brahm A, Hegele R et al, Nutrients 2013;5:581-1001).
Чаще всего с выраженной гиперТГ встречаются медицинские сестры, берущие кровь. На рисунке 3 приведена фотография так называемой хилезной сыворотки крови.
Рис 3. А Хилезная сыворотка у больного с гиперТГ.
Какая диета должна применяться при очень высоком уровне триглицеридов?
При очень высоком уровне триглицеридов (10-22 ммоль/л) обычно рекомендуют голов на 1-2 дня, есть такое английское выражение NBM (nil by mouth, ничего через рот). Я обычно рекомендую так называемую «Диету спасения», рекомендованную диетологами Йоханнесбурга, ЮАР в отделении профессора Frederick Raal), см ниже.
Рисунок 4. «Диета спасения» при выраженной гипертриглицеридемии.
Количество жиров в диете больных с выраженной гиперхиломикронемией не должны превышать 10-15% от суточного калоража, при лечении иногда используют среднецепочечные жирные кислоты (можно найти в магазинах спортивного питания), масло грецкого ореха, жирорастворимые витамины.
Какие самые частые причины вторичных гипертриглицеридемий?
Самые частые причины вторичной гипертриглицеридемии (Консенсус EAS 2014):
- Ожирение,
- Метаболический синдром,
- Диета, богатая жирами и с высоким гликемическим индексом (много углеводов);
- Повышенное употребление углеводов, сахарный диабет 2 типа,
- Гипотроидизм, болезни почек (протеинурия, уремия, гломерулонефрит),
- Беременность (особенно третий триместр),
- Парапротеинемия,
- Системная красная волчанка,
- Препараты (кортикостероиды, пероральные эстрогены, тамоксифен, тиазидные диуретики, неселективные бета-блокаторы, ионо-обменные смолы, аспаргиназа, ингибиторы протеиназ, антипсихотические препараты второй генерации (клозапин и оланзапин).
Каковы основные методы лечения больных с гипертриглицеридемией?
В Росийской Федерации медикаментозное лечение гипертриглицеридемии основывается на Европейских Рекомендациях 2011 года.
Таблица 2. Классы препаратов и рекомендации для лечения гипертриглицеридемии (EAS/ESC Guidelines 2011). Catapano A, et al, Atherosclerosis Suppl. July 2011, Volume 217S;S1-S44.
Моно- и комбинированная Терапия при гиперТг | Класс и уровень доказательств При лечении гиперТГ | Комментарий автора |
Фибраты | I B | В РФ обычно назнчается фенофибрат 145 мг/д утром. Альтернатива-ципрофибрат 100 мг/сут. |
Никотиновая кислота | IIa B | В РФ нет форм ниацина для лечения гиперТГ. Назначение 2-4 грамма/сут. Плохая переносимость и гепатотоксичность. |
Никотиновая кислота+ларопипрант | IIa C | В РФ не зарегистрирован. Фиксированная форма ТРЕДАПТИВ отозвана с европейских рынков. |
Омега 3 ПНЖК | IIa B | Назначается не менее 2-4 грамма/сут |
Статин+никотиновая кислота | IIa A | Плохие перспективы из-за негативных результатов исследовапний HPS2THRIVE, AIM-HIGH. Не рекомендована для лечения больных с ИБС (J.Chapman, ESC Congress, 2014) |
Статин+ фибрат | IIa C | Эта комбинация хорошо изучена у больных с СД2Т (исследование «АККОРД»). С позиций безопасности лучше комбинировать фенофибрат с розувастатином. |
Статин+омега 3 ПНЖК | II b B | Не очень выгодная комбинация с точки зрения «стоимости-эффективности», так как омега 3 ПНЖК должны назначаться в дозе 2-4 грамма в сутки. |
Какие препараты используются при лечении гипертриглицеридемии?
Дериваты фиброевой кислоты (Фибраты).
Наиболее хорошо известен и изучен фенофибрат ( торговое название в России «Трайкор», ранее был зарегистрирован под торговым названием «Липантил». См литературный обзор по этому препарату в разделе сайта «Статьи». Рекомендован в монотерапии убольных низкого сердечно-сосудистого риска с умеренным (до 5.6 ммоль/л) повышением уровня триглицеридов. В остальных случаях применяется в комбинированной терапии со статинами, так как монотерапия фенофбратом, по данным клинических исследований, не способна предотвратить развитие атеросклероза. Лечение фенофибратом хорошо переноситься, периодически ( 1 раз в 6 месяцев), в дополнение к определению активности АС/АЛТ и КФК необходимо контролировать уровень креатинина.
Таблица 3. Гиполипидемическая эффективность фибратов.
Фибрат | Триглицериды | ЛПВП | ЛПНП | ОХС | апоВ | апоА-I |
Гемфиброзил 1200 мг/сут | от -30% до -50% | от +5% до +20% | -10% | от -10% до -15% | от -10% до -20% | +5% |
Безафибрат 400-600 мг/сут | от -30% до -48% | от +5% до +17% | -15% (Тип II) +7% (Тип IV) | -15% | ||
Ципрофибрат 100 мг/сут | от -37% до -73% | от +18% до +39% | от -18% до -29% (Тип II) +36% (Тип IV) | от -15% до -25% | от -15% до -20% | от +8% до +10% |
Фенофибрат 200-300 мг/сут | от -30% до -45% | от +10% до +15% | от -10% до -15% | от -10% до -15% | от -10% до -15% | +10% |
Никотиновая кислота в лечении гипертриглицеридемии.
Основной эффект НК на липидный метаболизм – ингибирование синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) в печени вследствие снижения поступления свободных жирных кислот (СЖК) из периферических адипоцитов в печень, которые являются субстратом для синтеза ЛПОНП. Ингибирование продукции ЛПОНП в печени приводит к снижению уровня ХС-ЛПНП. По сравнению с другими гиполипидемическими препаратами НК максимально повышает уровень ХС ЛПВП. Повышение уровня ХС-ЛПВП происходит в основном за счет фракции ЛПВП-2. Этот эффект достигается за счет клиренса (утилизации) ЛПВП через скэвенджер-рецепторы SRBI.
Никотиновая кислота в суточных дозах 3,0-6,0 грамма приводит к снижению уровня: общего ХС на 8-20%, ЛНП на 25%; триглицеридов – на 20-55%; липопротеина (а) – на 30%; повышению уровня ХС-ЛПВП на 25-50%. Снижение уровня Тг проявляется в первые 1-4 дня, а уровня общего ХС и ХС-ЛНП гораздо позднее — через 3-5 недель лечения никотиновой кислотой. В среднем, при лечении НК отмечается снижение уровня общего ХС на 14%, тригицеридов-на 26%, ХС-ЛОНП –на 47% , ХС-ЛНП на 16%. Снижение уровня Лп(а) носит доза-зависимый эффект и достигает 36-40% . Никотиновая кислота — единственый препарат, приводящий к существенному снижению уровня Лп(а). При лечении НК уровень ХС-ЛВП повышается на 40%. К большим дозам никотиновой кислоты описано развитие рефрактерности. Формы замедленного высвобождения никотиновой кислоты, несколько лучше переносятся, но обладают меньшей эффективностью в снижении липидов.
Побочные эффекты никотиновой кислоты.
При лечении НК- самая главная проблема- это плохая переносимость и многочисленные и довольно выраженные побочные эффекты: покраснение, сухость и зуд кожи, акантоз (acantosis nigrantis), гастрит, гепатит, повышение мочевой кислоты, подагра, гипергликемия, гипотензия и синкопы (редко), наджелудочковые нарушения ритма сердца (редко); токсическая амблиопия (редко).
Покраснение кожи связано с периферической вазодилятацией, которая проявляется в сосудах кожи, а не артериях мелкого и среднего калибра. Дилятация кожных сосудов — следствие выброса простагландинов (простациклин, простагландин D2 и Е2). Никотиновая кислота активирует фибринолитическую систему. В больших дозах НК снижает экскрецию мочевой кислоты (может спровоцировать приступ подагры) и ухудшает толерантность к углеводам. Побочные эффекты со стороны печени – повышение трансаминаз (3-5% больных), в отдельных случаях развитие печеночной недостаточности. Неблагоприятные метаболические побочные эффекты включают ухудшение углеводного обмена (10% пациентов), гиперурикемию (5-10% пациентов), вплоть до обострения подагры. Миопатия встречается редко на фоне монотерапии НК, но встречается гораздо чаще при комбинированной терапии со статинами и фибратами. Ниацин способен увеличивать выработку гистамина и повышать моторику желудка и обострение язвенной болезни желудка, абдоминальный дискомфорт наблюдаются до 20% пациентов. Кроме того, для НК описаны такие побочные эффекты как головокружения, головная боль, мигрень, астения, повышенная нервная возбудимость, эпизоды паники, тошнота, рвота, холестаз, токсическая амблиопия, двоение в глазах, ослабление и потеря центрального зрения, вторично по отношению к отеку диска зрительного нерва, импотенция. В лабораторных анализах иногда фиксируется повышение протромбинового времени, снижение количества тромбоцитов, повышение концентрации амилазы, при внутривенном применении – временная активация фибринолиза.
Для минимизации побочных эффектов и улучшения комплаентности рекомендовано:
- Начинать применение с малых доз и постепенно увеличивать дозу с 0,25-0,5 г до 4-6 грамм с интервалом в одну неделю.
- Применять аспирин или другие ингибиторы простогландинов для минимизации появления чувства жара и покраснения кожи
- Принимать только с пищей, разжевать.
- Не применять с горячими напитками, алкоголем и горячим душем
- Начинать с короткодействующих препаратов
Ниацин (никотиновая кислота замедленного высвобождения) принимается 1-2 грамма в 2-3 разделенных дозах. Для снижения риска гепатотоксичности, для длительного лечения ниацин применяют в малых дозах.
Омега 3 полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор).
Как указывалось ранее, монотерапия омега 3 ПНЖК (эйкозопентаеновая и докозогексаеновая к-ты)- не самый эффективный и дешевый способ лечения выраженной гипертриглицеридемии. В пищевых добавках содержится невысокая концентрация 3 ПНЖК, поэтому они, как правило, не снижают уровни триглицеридов, в отличие от препарата Омакор. В отличие от ω-6 ПНЖК ω-3 жирные кислоты обладают выраженным эффектом снижения уровня ТГ плазмы крови. У больных с выраженной гипертриглицеридемией (ТГ > 800 мг/л или > 9 моль/л) было достигнуто 70%-ное снижение уровня ТГ. Это было достигнуто в исследовании, в котором пациентам давали стейк из лосося 2 раза в день и 100 мл масла из лосося. Ряд мета-анализов (Harris W S et al, 1997; Wang C et al, 2006; Rizos E et al 2012), продемонстрировали, что назначение 3-4 г ЭПК и ДКГ приводило к 25-35%-ному снижению уровня ТГ, с большим процентом снижения у лиц с их исходно высокими ТГ. У больных с выраженной гипертриглициринемией, получавших 3,4 г ω-3 ПНЖК, было достигнуто 45%-ное снижение уровня ТГ. Омега-З ПНЖК снижают уровень ХС лишь в составе хиломикронов (дислипидемии І и V типов по Фредериксону). Важно отметить, что препараты на основе ω-З ПНЖК не снижают уровень ХС ЛНП и даже могут его повысить у больных с дислипидемией ІV типа по Фредериксону. По данным вышеуказанного мета-анализа, ω-3 ПНЖК практически не влияют на уровень ХС ЛВП, приводя к его повышению на 3-5% от исходных значений. Вместе с тем у лиц с выраженной гипертриглицеридемией прием 4 г/сут ω-3 ПНЖК приводит к повышению уровня ХС-ЛВП на 9%.
ω-3 ПНЖК с осторожностью назначают пациентам моложе 1 8 лет, лицам пожилого возраста (старше 70 лет), а также больным с выраженными нарушениями функции печени. Дополнительный контроль безопасности требуется у больных, принимающих пероральные антикоагулянты, а также у пациентов с тяжелыми травмами, при плановых хирургических операциях (в связи с риском увеличения времени кровотечения). Прием ω-3 ПНЖК противопоказан лицам с повышенной чувствительностью к компонентам препарата, больным с экзогенной гипертриглицеридемией (гиперхиломикронемия I типа по Фредериксону), а также при беременности и лактации.
Лечение препаратами класса ω-3 ПНЖК обычно хорошо переносится. Наиболее часто наблюдаются обратимые побочные эффекты со стороны ЖКТ (гастрит, боль в верхней части живота), очень редко кровотечения из нижних отделов ЖКТ (при дозах 3-4 г/сут). Со стороны нервной системы — нечасто головокружения, извращение вкуса (привкус рыбы во рту), редко — головная боль. В лабораторных анализах крови отмечают повышение активности АСТ, АЛТ, КФК, очень редко – увеличение количества лейкоцитов в крови, лактатдегидрогеназы. В связи с умеренным увеличением времени кровотечения (при приеме высокой дозы -4 капсулы омакора) требуется наблюдение за пациентами, проходящими терапию антикоагулянтами и, при необходимости, соответствующая коррекция дозы антикоагулянта
При неэффективности комбинированной терапии (а иногда и вместе с ней) при выраженной гипертриглицеридемии прибегают к экстракорпоральному лечению (плазмаферез).
Есть ли новые фармакологические препараты для лечения умеренной/выраженной гипертриглицеридемии?
В стадии клинических исследований новые омега 3 полиненасыщенные жирные кислоты (Эпанова, Амарил). Эти лекарства обладают более высокой биодоступностью, и способны в меньших дозах (1-2 грамма) существенно снижать уровень триглицеридов (до 50-70%). Запланированы и проводятся в РФ многоцентровые рандомизированные исследования с новыми омега 3 ПНЖК — REDUCE_IT (амарил) и STRENGTH (эпанова). Эти исследования проводятся в РФ. Первое исследование начато в 2012 году, второе начинается в апреле 2015 года. Это крупные исследования с «твердыми» конечными точками, в которых будет проверяться гипотеза, влияет ли добавление новых омега 3 ПНЖК к статинам на прогноз (сердечно-сосудистую и общую смертность). В начальной стадии клинических исследований агонисты PPARγ- GW501516, и МВХ-8025), они проходят токсикологические исследования на животных. Определенные перспективы связывают с новым фибратом – K-877 (Япония), в начальной фазе исследований ангиопоэтин-подобные протеины (ANGPTL-3, ANGPTL-4), относящиеся к биологическим ингибиторам липопротеиновой липазы. Пока мало данных по эффективности/безопасности ангиопоэтин-подобных протеинов (ANGPTL-3, ANGPTL-4), относящихся к классу агонистов фарнезоидных рецепторов Х.
Источник