Что такое панкреатит с экзокринной недостаточностью

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы определяется снижением или утратой ее внешнесекреторной функции. Падение интрадуоденального уровня липазы ниже 5–10% от нормы приводит к панкреатической стеаторее, потере массы тела и потенциальному снижению качества жизни.

На протяжении многих лет учеными-медиками разработано множество тестов для определения панкреатической недостаточности, но которому из них отдать предпочтение, остается неясным, равно как и понимание причин ложноположительного теста. Это приводит к путанице при назначении заместительной терапии.

С целью устранения противоречий и опровержения существующих мифов сотрудники Медицинского центра «Диакониссы Бет-Изрейел» (Beth Israel Deaconess Medical Center) при Гарвардской медицинской школе (Harvard Medical School), Бостон, США, путем пересмотра существующих подходов к диагностике и лечению внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы разработали собственные клинические рекомендации.

Диагностика

Авторы называют абсолютным заблуждением утверждение о том, что экзокринная недостаточность поджелудочной железы определяется утратой ферментпродуцирующей функции в объеме свыше 90%. По их мнению, дефицитному состоянию предшествует постепенное снижение экскреторной функции. Поэтому в интересах пациента целесообразно проводить раннюю диагностику недостаточности.

Однако многие методы диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы, разработанные в последние десятилетия, обладают низкой чувствительностью или специфичностью (например измерение уровня трипсина в сыворотке крови, анализ стеатореи) и/или ограничены в использовании (например 13С-меченный триглицеридный тест).

Считающаяся золотым стандартом методика 72-часового сбора фекального жира при потреблении липидов, не превышающем 100 г/сут, требует много времени для проведения и тяжело переносится пациентами из-за вздутия живота, абдоминального дискомфорта, метеоризма и усугубления стеатореи. Заболевания, снижающие резорбцию жирных кислот слизистой оболочкой кишечника, такие как болезнь Крона, дисбактериоз и синдром короткого кишечника, могут обусловить аномальные значения 72-часового сбора, несмотря на нормальную экзокринную функцию поджелудочной железы.

Такой метод, как определение уровня фекальной эластазы у пациентов с хронической диареей, по мнению авторов, ненадежен, если нет возможности оценить ее содержание в оформленных испражнениях. Кроме того, при умеренной экзокринной недостаточности поджелудочной железы чувствительность и специфичность этого метода ослабляется на 30%. Для педиатрической практики измерение содержания фекальной эластазы остается ценным неинвазивным скрининг-тестом экзокринной недостаточности поджелудочной железы с прогностической достоверностью на уровне 99%.

Заместительная терапия

Целью заместительной терапии является устранение мальабсорбции, уменьшение выраженности симптомов расстройства пищеварения и предотвращение их негативных последствий. Среди клиницистов принято считать, что заместительную энзимотерапию следует начинать с наименьшей доступной дозы препарата, принимаемого в любое время до еды и перед сном. В отличие от этого, авторы предлагают титровать дозу до необходимого объема и принимать препарат дробно: с первым глотком, постепенно прибавляя ферменты во время всего приема пищи и в конце еды. Дозирование и частота применения ферментозаместительных препаратов остаются сложными аспектами, поскольку их эффекты не являются биоэквивалентными in vitro, а клинических исследований для определения биодоступности in vivo недостаточно.

Таким образом, если потребление пищи занимает менее 15 мин, всю дозу препарата можно принимать в начале еды. Для 15–30-минутного приема пищи авторы предлагают разделять полную дозу на два приема — с первым глотком и в середине еды соответственно. Для еды, продолжающейся дольше 30 мин, авторы рекомендуют разделить по тому же принципу всю дозу на три приема. Обоснование дробного приема ферментов поджелудочной железы во время еды заключается в том, чтобы имитировать динамику действия собственных, эндогенных ферментов. В частности, больший объем потребляемой пищи и/или повышение ее жирности должны быть обеспечены адекватным количеством ферментов.

Для пациентов с подозрением на экзокринную недостаточность поджелудочной железы по клиническим признакам возможно применение эмпирической заместительной ферментотерапии без диагностического тестирования. При получении негативного или неполного эффекта заместительной терапии следует учесть сопутствующие желудочно-кишечные заболевания, такие как непереносимость лактозы, бактериальная инфекция, паразитарные заболевания (особенно лямблиоз), холестаз, колит, целиакия, синдром короткого кишечника и болезнь Крона. К другим причинам относятся недостаточная дозировка, отсутствие соблюдения режима применения препарата и плохое питание.

Авторы указывают на необходимость оптимизации существующих рекомендаций, которые предусматривают объем заместительной ферментотерапии в пределах от 25 до 80 тыс. ЕД липазы с основным приемом пищи, оставляя вопросы последовательности приема препарата и его количества до, во время или после еды в зоне неизвестности. На самом деле цели лечения охватывают более обширный перечень проблем, кроме уменьшения выраженности симптомов стеатореи.

Все панкреатические ферментные препараты производят в форме инкапсулированных мини-микросфер или микротаблеток, различающихся по размеру частиц и кинетике их высвобождения в зависимости от уровня интрадуоденальной кислотности. Энтеросолюбильные покрытия панкреатических ферментных препаратов, созданные для защиты липазы в их составе от кислотной денатурации в желудке, наиболее эффективны при уровне рН >6. Однако у пациентов с муковисцидозом рН двенадцатиперстной кишки составляет <6. Тем не менее в недавнем ретроспективном исследовании не выявили улучшения коэффициента поглощения липидов (72-часового теста на фекальные жиры) с применении ингибиторов протонной помпы у детей с муковисцидозом.

Управление диетой и изменение образа жизни

Синдром мальабсорбции при экзокринной недостаточности поджелудочной железы является основной причиной стеатореи, потери массы тела и гиповитаминоза A, D, E и K. Для больных хроническим панкреатитом обычно рекомендована диета с низким содержанием жиров. Тем не менее у пациентов с муковисцидозом диета с высоким содержанием жиров в сочетании с повышенным уровнем заместительной ферментотерапии улучшает общее состояние. Оценивать адекватность питания легче при консультационном сотрудничестве с диетологом.

Основной мерой по изменению образа жизни является отказ от курения и употребления алкоголя как основных факторов риска развития острого панкреатита, хронического панкреатита, рака поджелудочной железы и связанного с этим снижения экзокринной функции поджелудочной железы.

• Struyvenberg M.R., Martin C.R., Freedman S.D. (2017) Practical guide to exocrine pancreatic insufficiency — Breaking the myths. BMC Medicine, Feb. 10.

Александр Гузий

Ежедневно организм получает порции пищи, которые необходимо переварить и изъять из них питательные компоненты.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы является опасным заболеванием, которое влечет за собой нарушение выработки ферментов, отвечающих за переваривание поступающей в желудок еды.

Как результат, человеческий организм недополучает витамины и другие активные вещества. В данной статье можно ознакомиться с патофизиологией экзокринной недостаточности (причинах, механизме и ее исходе), а также принципах диагностики, лечения и профилактических мер.

Что представляет собой заболевание?

Одним из наиболее сложных процессов в организме считается переваривание пищи. Оно начинается после того, как продукт попадает в полость рта и смачивается слюной. Проглоченная еда поступает в желудок, выделяющий пепсин и соляную кислоту.

Через полчаса пищевые частицы оказываются в начальном отделе тонкого кишечника – 12-перстной кишке. Именно здесь за усваивание пищи, расщепление жиров и белков, всасывание витаминов отвечают специальные ферменты. Производит их орган пищеварительной системы – поджелудочная железа, расщепляющая крупные молекулы на простые частицы.

Данный орган выполняет жизненно важные функции в человеческом организме. Их обычно классифицируют следующим образом:

1. Экзокринная функция (внешняя секреция) заключается в выведении в 12-перстную кишку при помощи разветвленной структуры протоков биологически активных веществ – липазы, амилазы и протеазы.
2. Эндокринная функция (внутренняя секреция) связана с работой панкреатических островков, которые производят такие гормоны, как инсулин, глюкагон, панкреатический полипептид, соматостатин и грелин («гормон голода»).

У здорового человека поджелудочная железа вырабатывает достаточно ферментов и гормонов, поэтому способна полностью обеспечивать переваривание еды и поддерживать обменные процессы.

Когда орган не в состоянии продуцировать нужное количество ферментов, развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Вследствие патогенного процесса возникает авитаминоз и дефицит нутриентов.

Полное отсутствие либо неэффективное лечение приводит к замедлению роста в детском возрасте, болезням опорно-двигательной системы и значительному снижению иммунитета, что грозит заражением различными инфекциями.

Причины нарушения выработки ферментов

Согласно статистике, 10% населения Соединенных Штатов поставлен диагноз «синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы».

Медицинские исследования указывают на прямую взаимосвязь злоупотребления спиртными напитками и развитием патологии. Пациенты, страдающие алкогольной зависимостью, попадают в особую группу риска, поскольку болезнь проявляется в 80% случаев.

Этиология патологии включает воздействие множества факторов. Нарушение производства ферментов происходит по врожденным и приобретенным причинам.

Недостаточность функции поджелудочной железы развивается вследствие прогрессирования таких врожденных болезней:

• муковисцидоз – генетическая патология органов дыхательной и пищеварительной системы, она характеризуется производством вязкого секрета, забивающего протоки поджелудочной, мелких бронхов и бронхиол;
• синдром Швахмана – генетическое нарушение работы костного мозга и поджелудочной, которая продуцирует недостаточное количество липазы;
• липоматоз – увеличение массы тела в результате избыточного отложения жировой ткани.

К приобретенным причинам относится удаление поджелудочной железы оперативным путем и гибель клеток при панкреатите. Панкреатит является заболеванием, характеризующимся замещением нормальной ткани органа рубцовой. Как результат, продуцирование ферментов уменьшается, а пищеварительная система не в состоянии полноценно переварить пищу.

Стоит отметить, что хронический панкреатит диагностируется у взрослых пациентов. В детском возрасте развитие такой патологии – крайне редкое явление. Причем риск возникновения панкреатита возрастает при сахарном диабете.

Кроме того факторами, воздействующими на возникновение экзокринной недостаточности органа, могут быть:

1. Недоброкачественные образования в поджелудочной железе.
2. Болезнь Крона – воспаление одного из отделов пищеварительной системы.
3. Глютеновая энтеропатия – непереносимость организмом глютена (белка клейковины злаков).
4. Демпинг-синдром – резкое увеличение кровотока в кишечнике из-за попадания недостаточно переваренной пищи из желудка.
5. Синдром Золлингера-Эллисона – состояние, объединяющее такие патологические процессы, как наличие опухолей в 12-перстной кишке либо поджелудочной железе, а также избыточную выработку соляной кислоты в желудке.

Также на возникновение недостаточности может оказать влияние перенесение оперативного вмешательства на органах ЖКТ.

Признаки экзокринной недостаточности поджелудочной

Экспериментальные исследования доказали, что при незначительном недостатке секреции поджелудочной пища будет все равно перевариваться. В связи с этим на первых порах развития синдрома человек может не ощущать какие-либо симптомы.

Благодаря экспериментальному блокированию производства панкреатического секрета удалось выяснить, что кишечник способен усвоить 63% белков и 84% жиров. По всей видимости, ферментативная активность замещается активными веществами, выделяемыми желудком и слизистой оболочкой кишечника.

Клиническая картина недуга очень часто напоминает другие патологии органов пищеварения: пептическая язва, синдром раздраженного кишечника, наличие камней в желчном пузыре и т.д.

Наиболее типичный симптом экзокринной недостаточности – это хроническая диарея. В стуле можно разглядеть непереваренные частицы пищи и слизь. Такое явление обусловлено тем, что организм не может полноценно усвоить белки и жиры. К тому же фекалии имеют выраженный неприятный запах.

Другими признаками патологии являются:

• необусловленное снижение веса;
• метеоризм (чрезмерное газообразование);
• гиповитаминоз (выпадение волос и ломкость ногтей);
• быстрая утомляемость и упадок сил;
• извращенный аппетит;
• сильная жажда и полиурия (редко);
• сильные опоясывающие боли, отдающие в спину.

Болевые ощущения иногда бывают настолько сильными, что больного приходится госпитализировать и вкалывать ему обезболивающие средства.

Обострения наблюдаются при приеме жирных продуктов и спиртных напитков. В таких случаях возможна рвота и понос.

Основные методы диагностики

Прежде всего, лечащий специалист должен выслушать жалобы пациента. Однако анамнез не может говорить исключительно об экзокринной недостаточности поджелудочной. К тому же, диарея может длительное время не развиваться, поскольку орган сохраняет свои функциональные возможности, хоть и не в полной мере.

При явной атрофии органа проводится лапароскопия или лапаротомия. Если пациент болен панкреатитом, нельзя проводить оперативное вмешательство с целью диагностики. Это связано со значительной адгезией и фиброзом.

Основными лабораторными анализами, которые может назначить врач, являются исследование кала и крови. Как правило, усиление активности АЛТ, снижение выработки жиров, полинасыщенных кислот, холестерина, амилазы, липазы, изоамилазы и фосфолипазы А2 может говорить о нарушении работы органа.

Чтобы установить, почему возникло нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, необходимо пройти компьютерную томографию (КТ).

Только на основании всех вышеперечисленных анализов доктор может поставить диагноз, а исходя из него, разработать индивидуальную и эффективную схему лечения.

Терапия и профилактические меры

Лечение недуга включает две важных составляющих – специальное питание и заместительную терапию. Диета исключает потребление трудноусваиваемой жирной пищи и алкогольных напитков. Вместо этого рекомендуется питаться продуктами растительного происхождения – свежими овощами и фруктами.

Благоприятно воздействуют на ЖКТ различные крупы (пшено, овсянка, гречка). Они содержат большое количество клетчатки, которая полностью не переваривается в желудке, однако является источником питательных веществ. Для нормализации микрофлоры кишечника желательно добавить в меню обезжиренные кисломолочные продукты. Но при повышенной кислотности желудка их прием запрещен.

Заместительное лечение является золотым стандартом при борьбе с данным заболеванием. Оно включает в себя прием препаратов, содержащих фермент поджелудочной железы. Такие лекарственные средства способны расщеплять белки, жиры и крахмал, облегчая работу органа.

Ниже в таблице приведены основные препараты, используемые при лечении заболевания.

Чтобы предупредить развитие патологического процесса, рекомендуется придерживаться следующих правил:

1. Отказаться от вредных привычек – курения и алкоголя.
2. Перейти на сбалансированное питание, ограничивающее прием жирной пищи.
3. Принимать витаминно-минеральные комплексы.
4. Питаться маленькими порциями, но часто (5-6 раз в день).

Дополнительно рекомендуется избегать сильных стрессовых ситуаций.

К чему приводит неэффективное лечение?

Игнорирование заболевания либо неэффективная терапия приводит к массе нежелательных последствий и даже летальному исходу. Тяжелая степень внешнесекреторной недостаточности поджелудочной приводит к развитию язвенной болезни, кистозных образований и гастрита.

Намного реже возникает желтуха либо недоброкачественные опухоли. Также тяжелая стадия патологии может вызвать обострение панкреатита, что очень опасно для жизни пациента.

Во время лечения экзокринной недостаточности нужно регулярно проверять уровень глюкозы в крови. Поскольку происходит нарушение секреции поджелудочной, вполне вероятно, что она станет производить меньшее количество человеческого инсулина – гормона, отвечающего за снижение концентрации сахара. В противном случае возникает риск развития сахарного диабета.

Еще одним негативным последствием длительной терапии является привыкание организма к обезболивающим препаратам, активным компонентом которых являются наркотические вещества. С каждым разом человеку требуется большая дозировка, чтобы устранить болевые ощущения. Как известно, наркотические вещества оказывают отрицательное влияние не только на поджелудочную железу, но и другие внутренние органы.

Следует отметить, что самолечение и использование народных методов не поможет вылечить недуг. Только своевременная комплексная терапия может гарантировать положительный прогноз – успешное выздоровление и предупреждение развития осложнений (диффузных изменений органа и сахарного диабета).

Об экзокринной недостаточности поджелудочной железы рассказано в видео в этой статье.

Последние обсуждения: