Что такое язва желудка в анамнезе

Анамнез. Пожалуй, ни при каком другом заболевании пищеварительной системы анамнез не играет столь большой роли, как при язвенной болезни. Среди жалоб больного ведущее место занимают боли, которые отличаются целым рядом особенностей. Для того, чтобы оценить все их своеобразие, необходимо прежде всего остановиться на механизме их возникновения.

Порог болевой чувствительности может изменяться у одного и того же больного в зависимости от его индивидуальных характерологических особенностей и внешних условий.

Нужно выделить три основных фактора, определяющих возникновение болей при язвенной болезни: повышенный тонус мышц гастродуоденальной зоны, увеличенное внутриорганное давление и спастическое состояние этого раздела пищеварительной системы (С. Б. Коростовцев, 1950; М. А. Черкасский, 1951; А. Я. Губергриц, 1968; Patterson, Landweiss, 1942). Все эти изменения происходят в результате нервно-мышечной дисфункции, возникающей в желудке и двенадцатиперстной кишке вследствие нарушения нервной регуляции. По мнению А. Я. Губергрица (1968), спазм гладкой мускулатуры гастродуоденальной системы является ведущей причиной возникновения болей. Он может развиться под влиянием сильных импульсов, поступающих из центра блуждающего нерва, а также рефлекторным путем из других патологически измененных внутренних органов (поджелудочная железа, желчный пузырь и др.).

Нельзя не считаться с фактами и совершенно отвергнуть роль желудочной гиперсекреции в возникновении болей. Стойкое повышение уровня соляной кислоты в просвете желудка может быть причиной появления стойких регионарных спазмов в гастро-дуоденальной зоне. Кроме того, отек и воспаление слизистой оболочки вокруг язвы могут способствовать проникновению водородных ионов в глубокие слои желудочной стенки, где располагаются окончания цереброспинальных нервов. При этом порог болевой чувствительности может резко снижаться, что облегчает появление болевых ощущений.

Боли локализуются чаще всего по средней линии между мечевидным отростком и пупком. Некоторые исследователи до сих пор придерживаются взгляда, что язвы желудка сопровождаются болями в верхней части эпигастрия, слева от средней линии, а язвы двенадцатиперстной кишки — несколько справа от средней линии. Однако такое разграничение является условным и не имеет большого значения.

Боли при язвенной болезни способны иррадиировать. Так, при язве малой кривизны желудка они могут иррадиировать вверх и влево, в левую половину грудной клетки, что при достаточной интенсивности болей может приводить к ошибочному заключению о наличии стенокардии. Боли при язве пилородуоденальной зоны могут иррадиировать в спину, грудную клетку, в правое подреберье и под лопатку. Боли при язвах тела желудка, как правило, не иррадиируют.

Три черты отличают боли при данном заболевании: периодичность появления, особенности ритма, характер и интенсивность.

Наиболее важным диагностическим признаком язвенной болезни служит периодичность болей, под которой подразумевается чередование периодов обострения в течение нескольких недель и ремиссии на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Затем новый цикл болей, сменяющийся светлым промежутком, и т. д. Периоды ремиссии вначале бывают длительными, а впоследствии становятся все короче и короче. Такой циклический характер течения язвенной болезни является весьма существенным и типичным для данного заболевания.

И. О. Неймарк (1969) описывает некоторые реже встречающиеся клинические варианты болевого синдрома. Боли, по его мнению, могут быть иногда связаны с движением и физической нагрузкой, нервно-эмоциональным напряжением. У некоторых больных боли возникают в определенное время суток, чаще во второй половине дня, без какой-либо связи с приемом пищи. Встречаются и боли постоянного типа, не покидающие больного в течение нескольких дней или недель, а затем внезапно бесследно исчезающие. У части больных боли носят схваткообразный характер, напоминают колики, нарастают в интенсивности, длятся от 10 до 30 минут и быстро прекращаются.

В понятие периодичности болей входят наблюдаемые не всегда и не у всех больных язвенной болезнью сезонные обострения. Считается установленным преобладание весенне-осенних обострений. Однако А. Я. Губергриц отмечает, что в послевоенные годы, особенно у больных с язвой двенадцатиперстной кишки, обострения обычно наблюдаются поздней осенью, зимой, ранней весной и сравнительно редко в теплые месяцы года. В то же время М. Ф. Шацкис (1965) наблюдал более чем в 60% случаев обострения язвы желудка летом. Причина сезонности обострений остается неясной. Возможно, имеют значение неодинаковая в течение года степень выраженности нервно-гормональных расстройств, барометрические колебания и другие причины.

Другой характерной чертой болей при язвенной болезни является определенный ритм в их появлении и исчезновении, четко связанный с приемом и характером пищи. Moynihan (1912) давно обратил внимание на существование ритма болевых ощущений при неосложненной форме язвенной болезни. В случае язвы двенадцатиперстной кишки чередование болей происходило в следующем порядке: голод — боль — пища — облегчение — голод — боль и т. д. Иначе говоря, боль при приеме пищи сменяется облегчением, а затем вновь возвращается через 1,5—4 часа. Поэтому частый прием небольших порций пищи может нарушить этот ритм. При язве желудка ритм болей несколько иной, а именно: пища — облегчение — боль — облегчение и т. д. Иными словами, прием пищи приносит облегчение на 30 минут — 1,5 часа, после чего возникают боли, прекращающиеся лишь тогда, когда произойдет опорожнение желудка. Выраженность болей при язве желудка в некоторой степени зависит от объема принятой пищи. Очевидно, эти боли обусловлены неадекватным растяжением желудка и повышением внутриполостного давления. При язве двенадцатиперстной кишки нередко наблюдаются «голодные» и ночные боли.

Читайте также:  Лечение синим йодом язвы желудка

По наблюдениям Т. Н. Садковой (1967), при сочетании язвенной болезни с морфологически доказанным хроническим гастритом боли могут терять характерный ритм, становиться постоянными, или «ранними», через 10—15 минут после еды, с тенденцией к последующему усилению через 1—1,5 часа (так называемые двухволновые боли). При язве тела желудка, сопровождающейся хроническим дуоденитом, установленным при аспирационной биопсии, боли могут напоминать таковые при язве двенадцатиперстной кишки. При последней локализации и хроническом дуодените ночные боли бывают особенно интенсивными.

Таким образом, некоторые отклонения от классического ритма Moynihan могут быть вызваны различными морфологическими изменениями слизистых оболочек гастро-дуоденальной зоны.

При сочетанных, двойных локализациях язвы — в желудке и двенадцатиперстной кишке — обычно сохраняется ритм, свойственный последней локализации.

Ночные и голодные боли, как правило, сочетаются с большой гиперсекрецией, легко купируются приемом небольших количеств пищи (печенье, бисквит, несколько глотков молока), а также приемом антацидов.

Боли при язвенной болезни могут иметь режущий, колющий, жгучий характер, редко бывают схваткообразными. У различных индивидуумов характер и интенсивность болей значительно отличаются. Язвы малой кривизны желудка отличаются менее интенсивными болями, чем кардиальные и пилоро-дуоденальные язвы. У первой группы боли чаще бывают тупыми, у второй — носят приступообразный характер, и им свойственна большая острота. Глубина язвенного кратера в определенной степени определяет выраженность болевых ощущений. Поверхностные язвы могут не вызывать болей, в то время как глубокие пенетрирующие язвы с поражением серозной оболочки сочетаются с интенсивными острыми болями. Резкое нарастание интенсивности последних является признаком осложненной язвы (преперфоративное состояние, прикрытие перфорации, перигастрит и др.).

Необходимо помнить о существовании безболевых, «немых» форм данного заболевания, которые, по материалам Smith и др. (1953), составляют 6—17%, а по материалам аутопсии — 39,8% (!).

Другие симптомы. Наряду с болями у многих больных неосложненной формой язвенной болезни наблюдается ряд диспепсических симптомов, а именно: изжога, рвота, тошнота и отрыжка.

Изжога — это ощущение перемежающегося и волнообразного жжения в нижней трети грудины. Этот симптом является наиболее частым и неприятным спутником язвенной болезни, который возникает на ранних этапах заболевания, часто предшествует появлению болей. Особенностью изжоги при язвенной болезни служит ее ритмический характер. Изжога может возникать сразу после еды или через 2—3 часа после приема пищи, иногда она является эквивалентом болей. Нередко изжога возникает при перемене положения тела, во время сна. Мучительные постоянные изжоги превращают больных в «содоманов», прибегающих многократно в течение дня к приему соды.

Механизм возникновения изжоги сложен. Прежде полагали, что изжога связана с чрезмерно высокой кислотностью желудочного содержимого, которое регургитирует в нижний отдел пищевода. Однако это ощущение возникает и при ахлоргидрии (В. Г. Хлыстов, 1947; Jones, 1961; Bockus, 1963). По-видимому, с одной стороны, действительно происходит рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, обусловленный понижением функции кардиального сфинктера. В возникновении изжоги определенное значение имеет эзофагит, который, по данным Goldman и др. (1967), встречается у 58% больных. С другой стороны, неменьшее значение имеет патологическая дискоординация моторной деятельности пищевода с возникновением периодических спастических сокращений нижнего его отдела.

Недавно Н. А. Ющенко (1971) с помощью радиотелеметрии проследил прямую зависимость появления ощущения изжоги от забрасывания кислого содержимого из желудка в пищевод. Наряду с этим при эзофагоскопии наблюдались признаки эзофагита.

Тошнота, рвота, отрыжка. Эти симптомы реже встречаются у больных язвенной болезнью. Тошнота обычно предшествует рвоте, и оба симптома более характерны для язв желудка, особенно располагающихся в антральном отделе.

Рвота нередко возникает через 1—4 часа после приема пищи, она происходит на высоте болей и приносит больному облегчение. Поэтому некоторые больные искусственно вызывают рвоту.

Читайте также:  Йод и язва желудка

При язве двенадцатиперстной кишки рвотные массы не содержат остатков пищи, состоят из кислого желудочного сока с значительной примесью слюны. Иногда у подобных больных бывают привычные ночные рвоты.

В механизме таких рвот основное значение имеет повышение тонуса блуждающего нерва, приводящее к резким нарушениям желудочной секреции и моторики, а также обильной саливации. Последняя встречается нередко и при отсутствии рвот, особенно в ночное время.

И. О. Неймарк (1969) специально выделяет так называемые диспепсические формы язвенной болезни, при которых доминирующими жалобами являются изжога и рвота.

При язве желудка рвота нередко наступает почти сразу после приема пищи, состоит из пищевых остатков и может быть вызвана преходящим отеком слизистой вокруг язвы или спазмом привратника. При наличии сопутствующего хронического гастрита рвота может сочетаться с другими симптомами: понижением аппетита, ощущением «тяжести» в эпигастрии после еды, отрыжкой и тошнотой.

При язвенной болезни может встречаться отрыжка кислым, пищей и воздухом (пустая отрыжка). Некоторые больные страдают аэрофагией. Кислая отрыжка нередко сочетается с изжогой. При большой желудочной гиперсекреции ночью происходит срыгивание значительных количеств кислого содержимого. Механизм отрыжки и изжоги сходен.

Аппетит. Аппетит у больных неосложненной формой язвенной болезни не только сохранен, но подчас даже повышен. Следует отличать цитофобию, которая обусловлена страхом перед появлением болей после еды.

Сохранение аппетита более характерно для больных, страдающих язвой двенадцатиперстной кишки, в случаях язвы желудка, сочетающейся с хроническим гастритом, аппетит может понижаться.

Кишечные симптомы. У многих больных язвой двенадцатиперстной кишки наблюдаются запоры с отсутствием стула в течение 3—5 дней или со стулом в виде плотных комков типа «овечьего» кала.

Иногда запоры сопровождаются болями спастического характера по всему животу. Запоры усиливаются в фазу обострения, но сохраняются и в периоде ремиссии.

Возникновение кишечных симптомов обусловливается нервно-мышечной дискинезией толстой кишки вагального происхождения. В какой-то мере запорам способствует и состав продуктов, входящих в противоязвенную диету, а также ограничение физической активности в фазу обострения.

  • Объективное исследование
  • Изменения других органов и систем
  • Особые формы язвенной болезни

Источник

altВажное значение для постановки правильного диагноза прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки имеет правильно и тщательно собранный анамнез.

rn

Язвенный анамнез — важный признак прободной язвы. У некоторых больных он может отсутствовать, а перфорация у них наступает в состоянии кажущегося полного здоровья. Постановка диагноза «немой» язвы затруднительна, так как она осуществляется исключительно на основании объективных данных.

rn

По данным ряда авторов, прободение «немой» язвы имело место от 5% до 12,7%. Однако при собирании анамнеза необходимо придавать значение выявлению в прошлом даже незначительных болевых ощущений в подложечной области, необходимо учитывать, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки иногда на протяжении длительного времени дает нерезкие боли в эпигастральной области, появляющиеся периодически. Установление в анамнезе болей в подложечной области и других диспептических растройств при соответствующей клинической картине может иметь важное диагностическое значение.

Дифференциальную диагностику заболеваний органов брюшной полости легче проводить в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развиваются явления перитонита, его источник нередко установить трудно.

Дифференциальную диагностику при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо проводить со следующими заболеваниями: острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, тромбоэмболиями мезентериальных сосудов, почечной коликой, гастральгической формой инфаркта миокарда, базаль-ной плевропневмонией и плевритом, пищевой интоксикацией, острым гастритом и острым энтероколитом, табетическим кризом.
Ряд авторов стремится рассматривать диагностические ошибки по группам, создавая ту или иную классификацию.

На-иболее приемлема классификация Г. Мондора, которая более полно отражает все источники диагностических ошибок при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Г. Мондор разделил источники диагностических ошибок на 4 группы: 1) ошибки вследствие недостаточного обследования больного или неправильного анализа имеющихся симптомов; 2) клинический синдром перфорации при отсутствии перфорации; 3) ошибки вследствие «ложного затишья» в стадии «мнимого благополучия»; 4) клинический синдром перфорации при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости.

Диагностические ошибки могут быть допущены при так называемой атипической форме прободных гастродуоденальных язв — прикрытой перфорации.

Клиническая картина прикрытой прободной язвы в начале заболевания не отличается от таковой при открытой перфорации (внезапная острейшая боль в эпигастральной области, «доско-образность» передней брюшной стенки, наличие в анамнезе язвенной болезни и т. д.). Через 20—30 минут или через несколько часов от начала приступа все острые симптомы прерываются, наступает прикрытие прободного отверстия, и процесс ограничивается, начинается заметное улучшение общего состояния больного. Из всех симптомов более стойко удерживается только ограниченное местное напряжение мышц передней брюшной стенки на небольшом участке, соответствующем расположению прободной язвы.

Читайте также:  К чему приводит язва желудка

Источник

• перфорация обычно наступает на фоне длительного течения язвенной болезни,

•перфорации часто предшествует кратковременное обострение язвенной болезни,

•у некоторых больных прободение язвы возникает без язвенного анамнеза (примерно 12%),

•это бывает при «немых» язвах.

22

Что мы вкладываем в понятие “язвенный анамнез”?

1)наличие в прошлом болевых ощущений в эпигастрии в связи с употреблением определённой пищи;

2)появление болей в эпигастрии наблюдалось через определённое время после приёма пищи (при язве желудочной локализации – через примерно 1 час; при язве двенадцатиперстной кишки – натощак, сразу после приёма пищи боли возникают при гастрите);

3)в прошлом ( наряду с болями в эпигастрии) проявления диспептического синдрома: изжога, тошнота, рвота;

4)обострения имеют сезонность (чаще всего весной и осенью, реже зимой и летом).

5)периодичность или волнообразность течения (нельзя путать с сезонностью) – обострения язвенной болезни могут быть ежегодно в течение 5-6 лет, а затем исчезают на много лет и

Данные осмотра и объективного исследования:

больные лежат и стараются не делать никаких движений,лицо землисто-серое, черты заострены, взгляд страдальческий, покрыт холодным потом, губы и язык суховаты,артериальное давление несколько снижено, а пульс замедлен,

главный симптом — напряжение мышц передней брюшной стенки, живот “доскообразный”, не участвует в дыхании, (у худощавых людей вырисовываются сегменты прямых линий живота и отмечаются поперечные складки кожи на уровне пупка -симптом Дзбановского),пальпация живота сопровождается резкой болезненностью,

усилением болей в животе, больше в эпигастральной области, правом подреберье, затем болезненность становится разлитой,

резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга — вначале в эпигастральной области, а затем и по всему животу.

24

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА

1.уменьшение или полное исчезновение печёночной тупости (за счёт попавшего из желудка в брюшную полость воздуха, который скапливается над печенью),

2.по правому боковому каналу и в правой подвздошной ямке

отмечается притупление (симптом Кервена).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

1.снижение перистальтики кишечника или “гробовая тишина”,

2.иногда — шум трения брюшины (симптом Бруннера),

3.металлический звон, образующийся при выхождении пузырьков воздуха из отверстия желудка и лопающихся над жидкостью

(симптом Мондора).

РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• отмечается нависание и резкая болезненность передней стенки прямой кишки (симптом Куленкампфа).

Описаны и другие симптомы, однако они носят

вспомогательный характер.

25

Классическая клиническая картина изменяется в зависимости от стадии:

1.через 4-6 часов от момента перфорации часто отмечается улучшение самочувствия,

2.уменьшаются боли в животе,

3.приближается к норме пульс, АД и частота дыхательных движений,

4.живот становится более мягким, симптомы прободения сглаживаются (стадия “мнимого благополучия”, которая длиться 6-8 часов и может стать причиной врачебной ошибки, отсрочки операции).

26

По мере развития разлитого перитонита состояние больного снова ухудшается:

1.боли в животе постепенно нарастают,

2.боли носят разлитой, общий характер,

3.развивается парез кишечника,

4.появляется вздутие живота, 5.учащается пульс, повышается темпе-

ратура, нарастает интоксикация.

27

К атипичным формам перфорации относятся случаи:

1)внебрюшинной перфорации язвы,

2)прикрытые перфорации.

•при перфорации язв задней стенки 12ПК или кардиального отдела желудка содержимое желудка (или 12ПК) попадает в забрюшинную клетчатку.

•не бывает резко очерченной клинической картины.

превалируют признаки нарастающей флегмоны

забрюшинной клетчатки.

28

ПРИКРЫТАЯ ПЕРФОРАЦИЯ

(наблюдается в 2-8% случаев)

•при небольших размерах отверстия в стенке желудка,

•количество попавшего в брюшную полость содержимого желудка мало,

•прободное отверстие незначительного диаметра быстро закрывается кусочком пищи или прилегающим органом, фибрином.

•симптомы, характерные для перфорации, бывают выражены менее чётко,

•после прикрытия прободного отверстия клинические проявления идут на убыль,

•прикрытые перфорации трудны для распознавания.

В диагностике помогает пневмогастрография. 29

Диагностика прободной язвы

основывается на строго специфическом острейшем начале, характерных жалобах больных, наличии язвенного анамнеза, классической клинической картине и специальных методах исследования.

Кним относят:

1)Анализы крови — быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

2)Рентгенологически характерным признаком перфорации полого органа является пневмоперитонеум (в положении “стоя” выполнить R-графию органов брюшной полости с захватом куполов диафрагмы). Пневмоперитонеум обнаруживается в виде серпа газа под куполом диафрагмы.

Это – 100%-ный объективный признак прободения, после

которого диагноз считается доказанным.

30

Что такое язва желудка в анамнезе

31

Источник