Больному с хроническим панкреатитом латентного течения показаны

Кафедры
внутренних болезней №1 и №2

Методические указания для обучающихся к практическому занятию для аудиторной работы

№21

Тема: «Хронический
панкреатит»

Утверждены на кафедральном заседании
каф. внутр. болезней №1

протокол № 8

«5»_февраля_ 2007 г.

Зав. кафедрой вн. болезней №1

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Шульман
В.А. (подпись)

Утверждены на кафедральном заседании
каф. внутр. болезней №2

протокол № 8

«6»_февраля_ 2007 г.

Зав. кафедрой вн. болезней №2

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Терещенко
Ю.А. (подпись)

Составители:

к.м.н.,
асс. Путинцева И.В.

Красноярск 2007

1.Тема:
«Хронический панкреатит»

2.Значение темы:
необходимость изучения хронического
панкреатита для студентов обусловлена
ростом распространенности его среди
населения (за последние 30 лет отмечен
более чем двукратный рост числа больных
хроническим панкреатитом), трудностью
диагностики на первом этапе развития
(яркий специфический клинико –
лабораторный синдром появляется в
поздние сроки при поражении 60 – 80%
паренхимы поджелудочной железы),
упорством течения и тяжестью осложнений.

3.Цель занятия.
Знание принципов диагностики и
леченияхронического
панкреатита позволяет студентам
в условиях будущей практической
деятельности своевременно диагностировать
это заболевание и контролировать его
течение с использованием современных
лекарственных средств.

Для этого надо:

А) Знать

Современную классификацию хронических
панкреатитов

Клинические синдромы хронического
панкреатита

Современные методы диагностики
хронического
панкреатита

Принципы лечения
хронического панкреатита

Б) Уметь

Собрать анамнез

Оценить результаты физикального
обследования

Сформулировать диагноз хронического
панкреатита

Интерпретировать данные лабораторной
и инструментальной диагностики
хронического панкреатита

Назначить лечение в зависимости от
стадии хронического
панкреатита

В) Иметь представление

Об основных синдромах, характерных для
хронического
панкреатита

О принципах диагностики

Г) Иметь навыки

Сбора анамнеза

Физикального обследования

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

— курация больных, ведение дневников
курации – 30 мин;

4.2. Исходный контроль знаний (тесты).

4.3. Самостоятельная работа по теме:

— разбор больного с обострением
хронического панкреатита

— заслушивание реферата – диагностика
и коррекция внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы

4.4. Итоговый контроль знаний:

— решение ситуационных задач:

001.Основными признаками хронического
панкреатита являются все, кроме:

а) болевой синдром

б) полиартрит

в) проявление мальабсорбции

г) кальцинаты в области железы

д) явления сахарного диабета

Правильный ответ: б

002.Для лечения обострения хронического
панкреатита назначаются все препараты,
кро-ме:

а) холеретики

б) антациды

в) холинолитики

г) ферменты

д) ингибиторы протеаз

Правильный ответ: а

003.При хроническом панкреатите из
рациона исключаются продукты, кроме:

а) тугоплавкие жиры (свинина)

б) холодные, шипучие напитки

в) свежий теплый хлеб

г) овощные соки, пюре

д) алкоголь

Правильный ответ: г

004.Какой из биохимических показателей
крови характерен для обострения
хронического панкреатита?

а) амилаза

б) щелочная фосфатаза

в) билирубин

г) аминотрансферазы

д) креатинфосфатаза

Правильный ответ: а

005.Назовите симптомы рака тела
поджелудочной железы:

а) мигрирующий тромбофлебит

б) потеря веса.

в) боли в эпигастрии и пояснице

г) спленомегалия

д) все перечисленное верно

Правильный ответ: д

006.Основными нейропептидами,
усиливающими панкреатическую секрецию
являются:

а) холецистокинин

б) секретин

в) гастрин

г) ацетилхолин

д) все перечисленное верно

Правильный ответ: д

007.Патогенетическими механизмами
развития хронического панкреатита
являются:

а) нарушение оттока панкреатического
секрета

б) отек железы

в) утрата функций поджелудочной железы

г) разрыв мелких протоков и выход
ферментов межтканевое пространство

д) все вышеперечисленное верно

Правильный ответ: д

008.Больной жалуется на ноющие боли
в подреберьях опоясывающего характера,
усили-вающиеся после еды. В анамнезе —
хронический алкоголизм. Объективно:
пальпаторно болезненность в правом и
левом подреберьях. Печень не увеличена.
Стул светлый, кашицеобразный с блеском.
Микроскопически — в кале мышечные волокна
с поперечной исчерченностью + нейтральный
жир. Рентгенологически в ткани
поджелудочной железы кальцинаты. Ваш
предварительный диагноз?

а) хронический гепатит

б) хронический энтерит

в) обострение хронического панкреатита

г) язвенная болезнь 12-перстной кишки

д) хронический холецистит

правильный ответ: в

009.Больной жалуется на тупые боли
в правом и левом подреберьях, эпигастрии
опоя-сывающего характера, связанные с
приемом пищи. Объективно: живот при
пальпации болезненный в подреберьях.
Пальпируется край печени. Стул
кашицеобразный, в копрологическом
исследовании – нейтральные жиры в
большом количестве. При биопсии ткани
pancreas найдены очаги фиброза с расширенными
островками Лангерганса. Ваш диагноз?

а) хронический панкреатит

б) опухоль поджелудочной железы

в) острый панкреатит

г) желчнокаменная болезнь

д) цирроз печени

Правильный ответ: а

010.Этиологическими факторами
панкреатита являются все, кроме:

а) функциональные, воспалительные,
склеротические изменения большого
дуоденального соска

б) гипербилирубинемия

в) рефлюкс желчи и кишечного содержимого
в протоки поджелудочной железы

г) проникновение инфекции лимфогенным
путем из соседних органов

д) злоупотребление алкоголем

Правильный ответ: б

011.Причиной желтухи при панкреатите
является:

а) повышенный распад эритроцитов

б) стеноз фатерова соска, отек или фиброз
головки поджелудочной железы

в) обтурация общего желчного протока
камнем, паразитами

Правильный ответ: б, в

012.Для диагностики хронического
панкреатита наиболее достоверными
являются:

а) определение амилазы, липазы, ингибитора
трипсина

б) определение амилазы в моче

в) ультразвуковое исследование органов
брюшной полости

г) ретроградная панкреатохолангиография

д) верно все

Правильный ответ: д

013.Этиологическими факторами
панкреатита являются:

а) желчнокаменная болезнь

б) описторхоз

в) алкоголизм

г) язвенная болезнь

д) все перечисленное

Правильный ответ: д

014.Больной страдает хроническим
панкреатитом. В последнее время усилились
боли в верхней половине живота, появился
жидкий стул, жажда. При исследовании:
сахар крови более 10 ммоль/л. При УЗИ в
области поджелудочной железы определяются
кальцинаты. При каком этиологическом
факторе чаще всего наблюдается подобная
клиническая кар-тина?

а) описторхоз

б) бактериальный холецистит

в) алкоголизм

г) посттравматический панкреатит

Правильный ответ: в

015.При обострении хронического
панкреатита рекомендуется диета:

а) стол 1

б) стол 4

в) стол 5а

г) стол 5

Правильный ответ: в

016.Для лечения хронического
панкреатита в фазе ремиссии применяются:

а) кортикостероиды

б) контрикал (трасилол)

в) ферментные препараты

г) ни один из перечисленных препаратов

д) все перечисленные препараты

Правильный ответ: в

017.Наиболее частыми последствиями
хронического панкреатита являются:

а) экзокринная недостаточность
поджелудочной железы

б) перитонит

в) псевдокисты

г) асцит

д) все перечисленные

Правильный ответ: а

018.Основными этиологическими
факторами хронического панкреатита
признаны все, кроме:

а) употребление алкоголя

б) прием антацидных препаратов

в) заболевания билиарной системы

г) описторхоз

д) гиперпаратиреоз

Правильный ответ: б

019.Какое положение занимает больной
панкреатитом, уменьшающее боль?

а) лежа на правом боку

б) сидя, наклонившись вперед

в) стоя

г) лежа на спине

д) лежа на левом боку

Правильный ответ: б

020.Если у больного с сильными болями
в животе с иррадиацией в спину, в анамнезе
употребление алкоголя, найдены высокие
цифры амилазы мочи, какой диагноз
наиболее вероятен?

а) острый панкреатит

б) почечная колика

в) прободная язва

г) расслаивающаяся аневризма аорты

д) кишечная непроходимость

Правильный ответ: а

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1.У больного жалобы на боли
в эпигастральной области, иногда
опоя-сывающего характера, и частые
поносы. В течение многих лет злоупотреблял
алкоголем. В течение года сахарный
диабет, принимал букарбан. 6 месяцев
поносы с полужидким калом беловатого
цвета. Похудел на 10 кг. Объективно: масса
тела — 55 кг, рост — 170 см. Нерезкая
болезненность над пупком. Печень на 3
см ниже края реберной дуги, плотная,
безболезненная. Диастаза мочи — 256 ЕД.
Глюкоза крови — 15.5 ммоль/л , в моче ацетон
(+). В анализе кала: много нейтрального
жира, мыл и жирных кислот, непереваренной
клет-чатки.

1. Форма кишечной диспепсии и ее причина?

2. Причина, форма, степень тяжести
сахарного диабета?

3. Диета и заместительная терапия?

4. Лечение сахарного диабета?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 1.

1. Преимущественно жировая — с синдромом
мальабсорбции. Причина: хронический
пан-креатит алкогольного происхождения.

2. Сахарный диабет I типа (хронический
панкреатит), стадия декомпенсации.

3. Прекращение приема алкоголя, диета
3000 кал с ограничением жиров до 50-60 г.
Пан-креатин в больших дозах 4-5 г ´3 раза во время еды или панзинорм 1-2 драже
или другие комбинированные ферментные
препараты. Дополнительно атропин,
но-шпа.

4. Букарбан следует заменить инсулином.
Бигуаниды противопоказаны в связи с
тем, что они ухудшают всасывание жира
и усиливают кишечные расстройства.

ЗАДАЧА № 2. Больной 47 лет. Жалобы на
боли в эпигастральной области, не
связанные с едой, тошноту, плохой аппетит
и частые поносы. В течение многих лет
злоупотреблял алкоголем. В течение 2
лет сахарный диабет, принимает букарбан.
6 месяцев — поносы с полужидким калом
беловатого цвета. Похудел на 8 кг.
Объективно: масса тела — 60 кг, рост — 170
см. Кожа сухая, тургор снижен. АД — 90/70 мм
рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными
сосочками. Нерезкая болезненность над
пупком. Печень на 3 см ниже края реберной
дуги, безболезненная, плотная.

1. Какова вероятная причина поносов?

2. Как объяснить похудание и признаки
гипогидратации у больного?

3. Какие исследования нужны для прямого
подтверждения диагноза и что ожидается?

4. Что можно ожидать при анализе кала,
как объяснить эти изменения?

5. Назначено лечение: стол N 5, панкреатин
0,5 ´3, контрикал 1500ЕД/сут,
атропин п/к. Оцените адекватность этого
лечения.

1.
Характерной клинической чертой
хронического панкреатита является:

а)
развитие сахарного диабета

б)
недостаточность функции внешней секреции
(гипоферментемия)

в)
желтуха

г)
повышение аминотрансфераз

д)
гепатомегалия

2.Больному
хроническим панкреатитом латентного
течения показаны:

а)
общий полноценный рацион

б)
диета с преобладанием жиров

в)
диета с преобладанием углеводов

г)
диета с преобладанием белков

д)
диета с повышенным содержанием железа

3.Терапия
хронического панкреатита в фазе стойкой
ремиссии включает:

нет
ответа

а)
хирургическое лечение

б)
ингибиторы трипсина

в)
ферментные препараты

г)
диету №5п

д)
анальгетики

4.
Сроки временной
утраты трудоспособности при портальном
циррозе печени составляет:

а)
10-20 дней

б) 45-60 дней

в) 90 и более дней
с направлением на МСЭК

г) 25-30 дней

5. Подлежат
санаторно-курортной реабилитации
пациента С:

а) печеночной
недостаточностью

б) желчнокаменной
болезнью, подлежащей хирургическому
лечению

в) с желтухой
любой формы

г) хроническим
гепатитом в фазе ремиссии

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная
литература:

1.
Поликлиническая терапия: учебник /
Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров.
–2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2012.

2. Поликлиническая
терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И.
Чукаева,

А.А. Александров-
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

3. Гастроэнтерология:
Клинические рекомендации / Под ред. В.Т.
Ивашкина. — 2-е изд., испр. и доп. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 208 с.

Дополнительная
литература:

1. Внутренние
болезни: учебник/ В. И. Маколкин, С. И.
Овчаренко, В. А. Сулимов. — 6-е изд., испр.
и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 768 с.:
ил.

2. Внутренние
болезни: учебник: в 2 т.. т. 1/ ред. В. С.
Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А.
Мухин. — 3-е изд., испр. и доп.. — Москва:
ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 960 с.: ил.

3. Внутренние
болезни: учебник: в 2 т.. т. 2/ ред. В. С.
Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А.
Мухин. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 896 с.:
ил.

4. Внутренние
болезни: учеб.пособие / М.В.Малишевский,
Э.А.Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.– Ростов
н/Д: Феникс, 2012.

5. Мухин Н.А., Моисеев
В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни:
учебник с компакт-диском, в 2-х т. – 2-е
изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

6. Медицинская
реабилитация: Рук-во для врачей/ ред.
В.А. Епифанов 2-е изд., исправ. и доп.- МС:
МЕДПресс-информ, 2008.

7. Амбулаторно —
поликлиническая терапия. Общая врачебная
практика. Вып.2- Электронный ресурс-(CD
ROM) (Консультант врача), 2007.

8. Поликлиническая
терапия: учебник ред. Б.Я. Барт- М.:
Академия (высшее проф. образование),
2007.

9. Рациональная
фармакотерапия в гепатологии: руководство
для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин,
А.О. Буеверов, П.О. Богомолов, М.В. Маевская
и др.; под общ. ред. В.Т. Ивашкина, А.О.
Буеверова. — М.: Литтерра, 2009. — 296 с.
(Рациональная фармакотерапия: Серия
руководств для практикующих врачей; Т.
19).

10. Инфекционные
болезни : национальное руководство /
Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова — М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 1056 с.

11. Гастроэнтерология.
Национальное руководство: краткое
издание / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л.
Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 480 с.