Боль при панкреатите и при аппендиците
Необходимость в дифференциальной диагностике острого панкреатита и острого аппендицита чаще всего связана с наличием в начале заболевания аппендицитом болей в эпигастральной области.
В отличие от аппендицита, при остром панкреатите боли не только локализованы в эпигастрии, но и носят опоясывающий характер, отличаются выраженной интенсивностью, а так же сопровождаются многократной рвотой, которая не приносит облегчения. При остром панкреатите пальпация живота дает резкую болезненность в проекции поджелудочной железы (симптом Керте) в эпигастральной области, поколачивание в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона) также вызывает резкую болезненность. Однако бывают случаи, когда эпига-стральная фаза заболевания при остром аппендиците затягивается, что может существенно затруднить дифференциальную диагностику.
Больной С. 64 лет был доставлен в клинику в воскресный день с диагнозом острый панкреатит. Заболел сутки назад. При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области умеренной интенсивности, тошноту. Рвоты не было. Страдает тиреотоксикозом в висцеролатической стадии. При осмотре выявлена болезненность в эпигастральной области,усиливающаяся при пальпации. Болей в правой подвздошной области и специфических аппендикулярных симптомов не выявлено.
Лейкоциты крови 10х109/л. Диастаза мочи 128 ед. по Вольгемуту. Подтвержден диагноз острого панкреатита отечной формы, начата консервативная терапия Спустя 14 часов после поступления в клинику боли распространились на весь живот, появилось напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Диагноз перитонита не вызывал сомнений, однако, его причина была не ясна Произведена лапароскопия. При лапароскопии обнаружен мутный выпот во всех отделах живота, в правой подвздошной ямке массивные фибринозные наложения, за счет которых образован рыхлый инфильтрат из слепой кишки и большого сальника.
Диагностирован распространенный перитонит аппендикулярного генеза. Произведена срединная лапаротомия, разделен рыхлый инфильтрат в подвздошной ямке, в котором располагался червеобразный отросток с перфорацией в области основания. Аппендэктомия, промывание брюшной полости, ушивание лапаротомной раны через все слои, швы завязаны на «бантики». Ближайшие сутки после операции состояние больного было тяжелым, но стабильным. Проводилась интенсивная инфузионная детоксикационная и антибактериальная терапия, симптоматическое лечение с учетом рекомендаций эндокринолога. Однако через 28 часов после операции у больного развился тиреотоксический криз и, несмотря на проводимое лечение, наступила смерть больного.
При проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита с острым панкреатитом необходимо привлечение дополнительных методов исследования. Биохимическое исследование крови при наличии панкреатита позволяет выявить повышение уровня специфических ферментов — амилазы, трипсина, в более поздние сроки — липазы; в моче повышается содержание амилазы. Чрезвычайно ценную информацию позволяет получить УЗИ поджелудочной железы.
Размеры железы при остром панкреатите увеличиваются, контуры становятся размытыми, выявляется отек парапанкреатической клетчатки. Если УЗИ не позволяет разрешить диагностические проблемы, или нет возможности выполнить это исследование, то следующим диагностическим шагом должна быть лапароскопия.
Лапароскопическая диагностика острого панкреатита строится на косвенных признаках и точная верификация отечной формы острого панкреатита не возможна. При наличии панкреонекроза обнаруживаются весьма характерные признаки — бляшки жирового некроза (стеатонекроз) на большом сальнике и брыжейке кишечника, предбрюшинной клетчатке; геморрагический или «цвета чая» выпот в брюшной полости; стекловидный отек малого сальника и желудочно-ободочной связки, паракольной клетчатки.
Привлечение дополнительных методов исследования позволяет с высокой степенью достоверности подтвердить или отвергнуть наличие острого панкреатита.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
08-09-18
Симптомы аппендицита
В первую очередь следует разобраться что такое аппендикс. Аппендикс является червеобразным отростком слепой кишки, который располагается в опасной близости к границе между тонким и толстым кишечником. Такой же или подобный отросток имеется практически у всех животных семейства грызунов, а также у обезьян и хищников. Аппендикс большим не бывает. Всего около одного сантиметра в диаметре и 5–10 сантиметров в длину. Его первоначальной функцией в организме была защита тонкого кишечника от вредоносных обитателей слепой кишки.
Причиной аппендицита служит воспаление данного червеобразного отростка. При образе жизни современного человека данное заболевание является даже более чем распространенным. Оно излечивается исключительно операционным методом и требует хирургического вмешательства. Аппендицит не может быть спровоцирован возрастом или какими-либо заболеваниями. Он может случиться абсолютно у любого человека вне зависимости от каки бы то ни было факторов.
Симптомы аппендицита и его клиническая картина могут быть изменчивы, а зависит это прямым образом от того, какого характера происходили морфологические изменения в отростке, где данный отросток располагается, какой он величины и диаметра, а также от возраста и характера происходящих во время заболевания осложнений. К главным и основным симптомам аппендицитаотносится тупая разлитая боль, которая возникает внезапно. Обычно больной не может четко указать на место боли, так как она не имеет четкой локализации. Возникают эти ощущения в верхней половине живота или в районе пупка. В правую повздошную область болевые ощущения обычно перемещаются познее, примерно через 6–12 часов. Симптомы аппендицита обычно бывают ярко выражены с самого начала. Положение боли по прошествии 6–12 часов зависит от индиидуального расположения аппендикса в организме того или иного человека. При наиболее распространенном и типичном положении аппендикса больной должен ощущать боль справа в повздошной области. Если же червеобразный отросток располагаестся слишком высоко, то боль может локализоваться в правом подреберье. При ретроцекальном положении боль локализуется в боку или в пояснице, а при тазовом — почти над лобком. После того как происходит изменение положения болей и возникают болезненные ощущения в правой повздошной области, можно говорить о тревожных признаках соматических болей. Данные симптомы свидетельствуют о том, что воспаление начало распространяться по организму и захватило практически всю внутреннюю поверхность отростка — раздражение висцеральной брюшнины.
Еще одним очевидным спутником симптомом аппендицита является тошнота. Особенно часто она сопровождает острый аппендицит на начальных стадиях. Немного реже случается рвота. При все это стул обычно остается в норме и не нарушается в процессе заболевания. В том случае, если аппендикс располагается неподалеку от слепой или прямой кишки, а также в месте переплетения тонкой кишки, воспление может с легкостью перекинуться на кишечную стенку, что может спровоцировать очень сильный и частый понос, а также скопление лишней жидкости в просвете кишки.
Однако симптомы аппендицита проявляются не только в области живота. Так, например, язык также может являться показателем заболевания, так как на нем симптомы аппендицита на начальных стадиях проявляются в виде белого налета.
Больному легче и приятнее всего находиться на правом боку или спине, а при изменении положения тела он начинает испытывать болезненный дискомфорт. Примерно такие же по своей неприятности ощущения приносит кашель, смех, чихание и даже чрезмерно громкие разговоры.
Когда врач осматривает живот, он обычно обнаруживает в данной ситуации, что при дыхании достаточно заметно отстает правый нижний квадрант брюшной стенки. При ощупывании больного становится очевидна сильная напряженность разных групп мышц, а также резкие болезненные ощущения при прикосновении к правой повздошной области.
Существует несколько симптомов раздражения брюшины, и все они в равной степени вероятности могут проявляться. К таким симптомам относят симптом Вознесенского, симптом Щеткина – Блюмберга и симптом Раздольского. При остром аппендиципе отсутствуют патогномичные симптомы, так как основные симптомы проявляются все же при переходе аппендицита в острый перитонит. Симптом Ситковского обусловливает ухудшение состояния больного и усиление у него болезненных ощущений в положении “на левом боку”. Сильные почти невыносимые боли при пальпации обусловлены симптомом Бартомье – Михельсона. Если аппендикс располагается ретроцикальным образом, то возможно возникновение симптома Образцова. Он раскрывает причину усилению болезненных ощущений при поднимании правой ноги в выпрямленном состоянии. Однако не стоит проверять данный симптом слишком резко, соблюдайте осторожность. Не делайте резких движений и не разговаривайте во время проверки симптома, так как при резком давлении на стенку существует вероятность перфорации отростка. Дополнительным симптомом аппендицита является повышение температуры тела до конечных отметок термометра. При проверке крови обнаруживается лейкоцитоз, причем формула сдвигается влево.
При пальпации прямой кишки или влагалища во время исследования обнаруживается сильные болезненные ощущения при прикосновении к правой стенке тазовой области. Особенно явно это приявляется в случае тазового расположения отростка. Даже если в крови в норме присутствуют эритроциты и лейкоциты, это совершенно не гарантирует защиту от острого аппендицита. В данном случае врачу обычно не составляет сложности диагностировать заболевание. Впрочем при диагностике также могут возникать некоторые затруднения и препятствия. Это происходит в тех случаях, когда течение воспалительного процесса и расположнение отростка нетипично. Дифференциальный диагноз может проводиться с почечной коликой и пиелитом, внематочной беременностью, острым аднекситом и энтеритом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, опоясывающим лишаем и многим многим другим.
Аппендицит различается и делится на три основные разновидности: простой, острый и деструктивный. Деструктивный аппендицит отличается большей выраженностью симптомов: боли, брюшного раздражения, кроме того температура и лейкоцитоз выше. Впрочем, в отростке не наблюдается всех необходимых симптомов для создания полной клинической картины.
Свою специфику и особенности имеет протекание острого аппендицита у таких групп населения, как беременные женщины, дети и старики. Воспалительный процесс и развитие перитонита у детей обусловливается недоразвитие большого сальника, а также гиперермическая реакция организма. Очень трудно у ребенка на начальных стадиях точно определить аппендицит. Большое число диагностических ошибок связаны с неяркой выраженностью основных симптомов аппендицита: тошноты, рвоты, постоянно высокой температуры, а также разлитой боли в правой подвздошной области.
Пожилые люди также попадают в зону риска из-за стертости симптомов болезни из-за снижения активности и быстроты реакций организма на происходящие изменения. Это влечет за собой позднюю диагностику и госпитализацию. Из-за этого часто развиваются деструктивные формы острого аппендицита и даже аппендикулярные инфильтраты.
Что касается беременных женщин, то у них локализации болей являются измененными, из-за явного смещения купола слепой кишки и аппендикса маткой. Отросток располагается за маткой, что снижает яркость и выраженности перитониальных симптомов.
Симптомы панкреатита
Панкреатит достаточно капризное заболевание, и может оно развиться практически из-за любой мелочи: от простуды, гриппа или герпеса, из-за аллергических реакций на какие-либо продукты, из-за пищевого отравления или на фоне аппендицита. Поджелудочная железа также станет платить по счетам, если вы являетесь любителем вредной еды: фастфуда, чипсов или попкорна. Данный орган является очень требовательным к своему хозяину, «проявляя недовольство» даже из-за переедания. Вы можете очень легко создать
дополнительную нагрузку на поджелудочную железу, поэтому постарайтесь быть осторожнее и сдержаннее в употреблении тяжелой пищи, пищи слишком острой, или чрезмерно жирной, или же содержащей либо избытой животного белка, либо трудноперевариваемую клетчатку. Вы увеличиваете свои шансы спровоцировать панкреатит даже в случае недосыпания, переутомления или излишнего волнения. Симптомы панкреатита могут проявиться даже в том случае, если вы имеете хронические заболевания пищеварительной системы, так как гастрит, энтероколит, гастродуоденит, холецистит и некоторые прочие. Симптомами реактивного панкреатита могут стать такие полуобыденные вещи, как тошнота, отсутствие аппетита, неприятный запах изо рта, а также проблемы с пищеварением и боль в желудке. В этом случае не лишним будет обратиться за консультацией к гастроэнтерологу.
Расскажем немного о причинах появления симптомов панкреатита. Поджелудочная железа в организме выполняет очень сложную и рискованную работу. Ей необходимо брать на себя переваривание сложных продуктов, с которыми не может справиться желудок. Всего за один день поджелудочная железа способна выработать примерно литр панкреатического сока, который в своем составе имеет особый набор ферментов. Амилаза способствует расщеплению углеводов, липаза — жиров, а трипсин — белков.
Ферменты являются гипеактивными химическими веществами, способными растворять практически все компоненты пищи таким образом, чтобы организм смог их усвоить. Ферменты, как уже понятно, являются очень агрессивными, однако сама поджелудочная железа их действию не подвергается. Она вырабатывает также антиферменты, которые помогают обеспечить безопасность тканей от разрушительного действия. Перечисленные ферменты: трипсин, амилаза и липаза начинают свое активное действие лишь в том случае, когда смешиваются с пищей при попадании в кишечник. Неприятности же возникают в том случае, если ферменты активизируются преждевременно, что провоцирует начало процесса самопереваривания.
Панкреатический сок перед попаданием в двенадцатиперстную кишку обычно смешивается с желчью. Самопереваривание может запуститься в том случае, если вы активно занимаетесь спортом или другим физическим трудов вроде пропалывания грядок, а делаете это сразу же после еды. Также оно возникает при заболеваниях кишечника и желчевыводящих путей.
Симптомом панкреатита является резкая и приносящая большие мучения опоясывающая боль, отдающая в спину. Симптомы панкреатита также включают в себя вздутие живота, тошноту и рвоту, повышение температуры и общую слабость. В этом случае в немедленном порядке вызывайте врача, а сами лягте в постель и приложите что-нибудь холодное, в идеале лед, к больному месту.
Пока доктор не приехал, не стоит травмировать больной орган еще больше, принимая обезболивающие или противовоспалительные средства, нельзя также есть или пить.
Если вы во время приступа еще и едите, то поджелудочная железа просто вынуждена вырабатывать все новые и новые порции ферментов, которые провоцируют новые боли.
Под маской панкреатита часто может протекать и острый аппендицит. В этом случае операция может быть проведена с опозданием, что приводит к развитию острого перитонита. А этого при верной и своевременно постановке диагноза могло бы и не случиться.
Источник
Подсчитано, что в нашей стране острый аппендицит настигает ежегодно около миллиона человек.
Смертность из-за него вроде бы невысока: всего 0,2-0,3%, но за столь незначительными цифрами кроется около 3000 человеческих жизней, которые врачам не удается спасти. И в летний период, когда многие люди находятся на дачах и далеко от врачей, особенно важно уметь отличать аппендицит от обычных болей в животе, чтобы вовремя обратиться к врачу.
Слепой, но опасный
Аппендикс — короткий и тонкий слепой червеобразный отросток длиной 7-10 см, расположенный на конце слепой кишки (начальный отдел толстой кишки). Как и любой отдел кишечника, аппендикс вырабатывает кишечный сок, но так мало, что особой роли в пищеварении он не играет. Поэтому его долгое время считали «ошибкой природы» и удаляли больным при первой возможности. Но недавно ученые обнаружили в слепом отростке лимфоидные клетки, такие же, как в миндалинах человека. А поскольку эти клетки обладают свойствами защищать организм от инфекций, то родилось предположение, что аппендикс — часть иммунной системы.
Однако количество защитных клеток в нем, как оказалось, весьма незначительно и сильного влияния на иммунитет оказать не может. Так что большинство специалистов по-прежнему уверены, что пользы от червеобразного отростка нет, а вот вред в случае его воспаления может быть существенный: вовремя не диагностированный острый аппендицит может стоить не только здоровья, но и жизни.
Виноваты зубы?
Специалисты не сходятся во мнении о точных причинах развития аппендицита. Однако группы риска определены.
Например, люди, страдающие такими болезнями, как хроническая ангина, воспаление легких, затяжные простуды, заболевания желудочно-кишечного тракта, кариес. В результате этих заболеваний инфекции по кровеносному руслу проникают в аппендикс и провоцируют там воспалительный процесс. Так что здоровые зубы — залог здоровья для аппендицита.
Существует также стрессовая теория. Она основана на том, что в результате волнения у человека происходит резкое сужение кровеносных сосудов и это приводит к внезапному обескровлению червеобразного отростка и развитию его воспаления.
Но чаще всего возникновение аппендицита объясняют засорением соединения толстой кишки и червеобразного отростка, что часто случается при запорах и хронических колитах.
Как его опознать?
У большинства людей аппендикс находится примерно на середине расстояния между пупком и правой подвздошной костью. В этом месте при аппендиците и ощущается максимальная боль. Но если червеобразный отросток приподнят к правому подреберью, ближе к печени, боль будет проявляться в этой области. А если аппендикс опущен в нижнюю часть таза, то у женщин аппендицит легко спутать с воспалением придатков, у мужчин — мочевого пузыря.
При расположении отростка за слепой кишкой, когда он завернут к почке и мочеточнику, возникает боль в пояснице, отдает в пах, в ногу, в область таза. Если же отросток направлен внутрь живота, тогда появляются боли ближе к пупку, в среднем отделе живота и даже под ложечкой.
Боли возникают внезапно, без всякой явной причины. Поначалу они не слишком сильные — их можно еще терпеть. А иногда уже с первых минут приступа острого аппендицита они становятся невыносимыми и протекают по типу колики.
Боль будет мучить человека до тех пор, пока живы нервные окончания отростка. Когда же произойдет его омертвение, нервные клетки погибнут и боли ослабнут. Но это не повод для успокоения. Аппендицит не «рассосется». Наоборот, отступление боли — повод для немедленной госпитализации. Острый аппендицит сопровождается и другими симптомами. В начале заболевания появляется общее недомогание, слабость, ухудшается аппетит. Вскоре может возникнуть тошнота, иногда и рвота, но однократная. Характерна температура в пределах 37,2-37,7 градуса, иногда сопровождаемая ознобом. На языке появляется белый или желтоватый налет.
Распознать аппендицит помогут простые приемы. Но, учтите, проводить самодиагностику надо очень осторожно.
1. Легко постучите подушечкой согнутого указательного пальца в области правой подвздошной кости — при аппендиците там всегда бывает больно.
2. Для сравнения также постучите по левой подвздошной области, что в случае воспаления аппендикса не вызовет болезненных ощущений. Внимание: самим проводить пальпацию (ощупывание живота руками) нельзя, есть опасность разорвать аппендикс, что обычно приводит к перитониту.
3. Попробуйте громко кашлянуть: усиление боли в правой подвздошной области подскажет, что у вас начинается аппендицит.
4. Слегка надавите ладонью в том месте живота, где больше всего болит. Подержите здесь руку 5-10 секунд. Боль при этом немного ослабнет. А теперь уберите руку. Если в этот момент появится боль, это признак острого аппендицита.
5. Примите позу эмбриона, то есть лягте на правый бок и подтяните ноги к туловищу. При аппендиците боль в животе ослабнет. Если же вы повернетесь на левый бок и выпрямите ноги, она усилится. Это тоже признак острого аппендицита.
Но этим самодиагностика должна ограничиваться. Не медлите с обращением к врачу, поскольку и сам аппендицит, и все заболевания, под которые он может маскироваться (почечная колика, обострение панкреатита или холецистита, язвенные болезни желудка и 12-перстной кишки, острые воспаления мочевого пузыря, почек, женских органов), требуют госпитализации!
Как лечить
Если поставлен диагноз «острый аппендицит», первоочередное лечение одно — экстренная операция. В настоящее время существует щадящий лапароскопический метод, при котором червеобразный отросток можно удалить без большого разреза. К сожалению, в нашей стране такой вид операций из-за плохой технической оснащенности больниц пока недостаточно распространен.
Главная задача послеоперационного периода — избежать осложнений, например, нагноений послеоперационной раны. В их возникновении чаще всего нет никакой вины хирурга. А быть этому осложнению или не быть, зависит от состояния червеобразного отростка в момент операции — чем больше степень воспаления, тем выше опасность нагноения.
Если операция прошла удачно, молодым пациентам уже на 6-7-е сутки снимают швы и выписывают из больницы. А вот людям пожилого возраста, а также с хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, гипертонией, ишемией сердца и др.) швы снимают на 2-3 дня позже. После этого рану желательно скреплять лейкопластырем.
Около месяца не принимайте ванну и не ходите в баню: водные и температурные нагрузки на неокрепшую рубцовую ткань делают шов более грубым, широким и некрасивым. Не меньше трех месяцев, а пожилым полгода нельзя поднимать тяжести. Избегайте спортивных занятий, вызывающих напряжение мышц живота. Старайтесь не простужаться: вам опасно кашлять.
Тяжелый случай
Если пытаться «перетерпеть» аппендицит, может возникнуть перитонит — воспаление брюшной полости. Его симптомы:
нарастающая боль по всему животу, тошнота, рвота, в тяжелых случаях — сонливость, заторможенность, синюшный оттенок лица;
пульс до 120-140 ударов в минуту, температура до 39-40 С;
язык обложен белым налетом, потом становится сухим, как корка, губы высыхают и трескаются;
живот вздувается, болит во всех своих областях, но особенно справа.
Лечится перитонит только оперативным путем. Причем операция весьма сложная и длительная. К сожалению, спасти пациента удается не всегда. Вот почему при появлении любых болей в животе ни в коем случае нельзя затягивать с визитом к врачу. Как говорится, мы никого не хотим пугать, но помнить о том, как опасен аппендицит, следует каждому.
Источник
