Биохимические подходы лечения острого панкреатита
Острый и хронический панкреатиты (МКБ-10, К85) являются наиболее частыми патологиями поджелудочной железы. Если диагностирована острая форма заболевания, лечение, как правило, назначается стационарное. Эта болезнь протекает в трех фазах. Приблизительно 70 % пациентов с подтвержденным диагнозом – люди, злоупотребляющие алкоголем. В 30 % случаев панкреатит развивается как осложнение на фоне желчно-каменной болезни.
Острый панкреатит: причины возникновения и изменения в анализах крови
Панкреатиты — заболевания, в основе которых лежит аутолиз поджелудочной железы, обусловленный преждевременной активацией ферментов поджелудочной железы. Причины острого хронического панкреатита, как и методы лечения этих заболеваний различны.
Острый панкреатит может быть в трех формах: отечная, жировой панкреонекроз и геморрагический панкреонекроз.
Главными причинами возникновения острого панкреатита являются:
- инфекции (воспаления);
- бессистемное питание;
- закупорки протока поджелудочной железы (или общего желчного протока);
- прием алкоголя;
- несбалансированное питание. То есть, причиной острого панкреатита может быть употребление большого количества жиров, острой пищи при отсутствии в рационе белков и витаминов.
Травмы. При травме происходит повреждение клеток поджелудочной железы и выход лизосомальных ферментов, которые превращают трипсиноген в трипсин. Последний является активатором большей части проферментов, в результате активируются химотрипсин, эластаза, коллагеназа, фосфолипаза А2.
Биохимические изменения в анализах при панкреатитах следующие:
- выход протеолитических ферментов в кровь;
- действие трипсина на высокомолекулярные кининогены тканей приводит к образованию кининов, обусловливающих боль и повышение проницаемости сосудов, а воздействие на белки крови — к повышению уровня средних молекул (пептидов);
- воздействие фосфолипазы А2 на фосфолипиды клеточных мембран приводит к образованию лизофосфатидилхолина и лизофосфатидилэтаноламина, которые являются сильнейшими цитотоксическими ядами;
- активация эластазы и коллагеназы приводит к разрушению соединительной ткани (панкреонекроз);
- активация липазы приводит к расщеплению клеточных липидов, способствуя развитию участков жировых некрозов (стеатонекрозов) в тканях железы и клетчатке, окружающей железу.
Повышение проницаемости капилляров под влиянием кининов при панкреатите приводит к изменениям в крови, нарушению микроциркуляции, стазу, ишемии, гипоксии, ацидозу.
Активация протеолитическими ферментами белков свертывающей системы крови может привести к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром).
Современные методы лечения заболевания острый панкреатит
Биохимический аспект лечения при остром панкреатите:
- борьба с ферментативной токсемией в первые часы заболевания: введение ингибиторов протеолитических ферментов — гордокса, контрикала, трасилола и др.;
- современным методом лечения острого панкреатита является введение спазмолитических препаратов для удаления активированных панкреатических ферментов из протоков поджелудочной железы;
- введение большого количества жидкости для ускорения выведения токсических веществ с мочой;
- удаление токсических веществ из крови (плазмафарез, экстракорпоральная гемосорбция);
- боль снимается анальгетиками. Опиаты могут ухудшить состояние больного, и их следует избегать.
Такой метод лечения острого панкреатита, как хирургическое вмешательство практикуется в случае осложнений. За течением болезни можно следить с помощью последовательных определений амилазы и С-реактивного белка, а также используя методы визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная томография).
Дифференциальная и биохимическая диагностика острого панкреатита
Использование лабораторных показателей в дифференциальной диагностике форм острого панкреатита (тест с дилауратом флуоресцеина) представлено в таблице:
№ п/п | Лабораторные показатели | Формы острого панкреатита | ||
отечная | Жировой панкреонекроз | Геморрагический панкреонекроз | ||
1 | Гемоглобин, гематокрит | В норме | В норме | Снижены |
2 | Лейкоциты | 10-15 хю9/л | 10-25 хю9/л | 10-25><109/л и выше |
3 | Лейкоцитарный индекс интоксикации | 1-3 | 3-5 | Более 5 |
4 | СОЭ | В норме | Увеличена | Увеличена |
5 | Характер амилаземии и амилазурии | Кратковременная на 1-3-и сут. заболевания | Высокая и длительная (7-10 дней) | Кратковременная на 1-3-и сут. заболевания |
6 | Характер липаземии | Отсутствие | Стойкая в течение 2 недель | Имеет кратковременный характер, отмечается на 3-5-й день |
7 | Характер трипсинемии | Отсутствие | Повышение более чем в 2 раза в течение нескольких дней | Имеетумеренный характер |
8 | Содержание ингибиторов трипсина в крови | Высокое | Снижение — иногда значительное | Снижение |
9 | Характер изменения трансаминаз | Кратковременное повышение и неуклонное понижение в течение первых 3-5 дней заболевания | Неуклонное повышение в течение первых 5 дней заболевания | Неуклонное повышение в течение первых 5 дней заболевания |
10 | Характер измененэластазы | Кратковременное повышение и неуклонное понижение в течение первых 3-5 дней заболевания | Снижение активности в течение первых 5 дней заболевания | Снижение активности в течение первых 5 дней заболевания |
11 | Триглицерины | Обычно в норме | Резкое повышение | В норме или кратковременное незначительное повышение |
12 | Метгемальбумин | Не повышен | Не повышен | Повышение |
13 | Общий кальций в сыворотке | В норме | Снижение до 2,0 ммоль/л | Ниже 2,0 ммоль/л |
Эффективная комбинация биохимических тестов в диагностике острого панкреатита представлена в таблице:
Биохимический тест | Направление изменений |
Липаза в крови (от 2 до 30 часов заболевания) | Значительное повышение |
Липаза в моче (от 2 до 30 часов заболевания) | Значительное повышение |
Амилаза в крови (от 2 до 30 часов заболевания) | Значительное повышение |
Амилаза в моче (от 2 до 30 часов заболевания) | Значительное повышение |
Трипсин в крови | Повышение |
Трипсин в моче (на 3-5 часов позже, чем в крови) | Повышение |
Глюкоза в крови | Повышение (в 20%) |
Глюкоза в моче | (+) |
Толерантность к глюкозе | Повышение |
Мочевина в крови | Повышение |
Креатинин в крови | Повышение |
Кальций в крови | Снижение |
Калий в крови | Снижение |
Натрий в крови | Снижение |
Белок в моче | Снижение |
Билирубин в крови | Повышение |
Хронический панкреатит и лабораторные биохимические показатели при заболевании
Хронический панкреатит (ХП) встречается не так часто, как острый, и обычно проявляется болями в животе или нарушениями всасывания, а иногда — снижением толерантности к глюкозе. Мальабсорбция является результатом плохого переваривания пищи, но этот процесс обладает значительным функциональным резервом, и выделение панкреатической липазы должно снизиться до 10% нормального объема, прежде чем начнется стеаторея. Такое снижение может произойти только при распространенном поражении поджелудочной железы или при обструкции ее основного протока. Основной причиной хронического панкреатита является злоупотребление алкоголем. Если пациент злоупотребляет алкоголем, в анамнезе у него могут значиться повторные приступы острого панкреатита.
При выяснении причины болей с подозрением на их панкреатическое происхождение тестирование экзокринной функции поджелудочной железы бесполезно, но оно может использоваться для выявления панкреатической недостаточности у пациентов с мальабсорбцией. При диагностике хронического панкреатита кальцификация поджелудочной железы часто видна на рентгеновском снимке брюшной полости с далеко зашедшим хроническим панкреатитом. Такой метод диагностики хронического панкреатита, как ультразвуковое обследование, может исключить наличие желчных камней или расширения протоков желчевыводящей системы и отразить морфологическую структуру поджелудочной железы. Если результаты этих исследований демонстрируют изменения, должна быть выполнена компьютерная томография. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может выявить характерные для хронического панкреатита анатомические изменения задолго до появления отклонений в результате функциональных тестов.
Лечение хронического панкреатита после тщательной диагностики предусматривает воздействие на его основную причину (если она известна), и поскольку разрушение поджелудочной железы необратимо, длительное лечение его последствий направлено на предотвращение нарушений кишечного всасывания путем добавления панкреатических экстрактов (ферментов) в пишу.
Лабораторные показатели при хроническом панкреатите повышаются в анализах мочи, крови, кале и снижаются в доуденальном содержимом.
Эффективная комбинация биохимических показателей в диагностике хронического панкреатита рецидивирующего характера представлена в таблице:
Биохимический тест | Направление изменении |
Липаза в крови | Повышение |
Липаза в моче | Повышение |
Амилаза в крови | Повышение |
Амилаза в моче | Повышение |
Глюкоза в крови | Повышение |
Билирубин в крови | Повышение |
Нейтральный жир в кале | (+) |
Мышечные волокна в кале | (+) |
Толерантность к глюкозе | Изменена в 50% случаев |
Дуоденальное содержимое: секреция бикарбонатов | Снижение |
Дуоденальное содержимое: секреция ферментов | Снижение |
Источник
Панкреатиты: причины, диагностика и лечение
Острый и хронический панкреатиты (МКБ-10, К85) являются наиболее частыми патологиями поджелудочной железы. Если диагностирована острая форма заболевания, лечение, как правило, назначается стационарное. Эта болезнь протекает в трех фазах. Приблизительно 70 % пациентов с подтвержденным диагнозом – люди, злоупотребляющие алкоголем. В 30 % случаев панкреатит развивается как осложнение на фоне желчно-каменной болезни.
Острый панкреатит: причины возникновения и изменения в анализах крови
Панкреатиты — заболевания, в основе которых лежит аутолиз поджелудочной железы, обусловленный преждевременной активацией ферментов поджелудочной железы. Причины острого хронического панкреатита, как и методы лечения этих заболеваний различны.
Острый панкреатит может быть в трех формах: отечная, жировой панкреонекроз и геморрагический панкреонекроз.
Главными причинами возникновения острого панкреатита являются:
- инфекции (воспаления);
- бессистемное питание;
- закупорки протока поджелудочной железы (или общего желчного протока);
- прием алкоголя;
- несбалансированное питание. То есть, причиной острого панкреатита может быть употребление большого количества жиров, острой пищи при отсутствии в рационе белков и витаминов.
Травмы. При травме происходит повреждение клеток поджелудочной железы и выход лизосомальных ферментов, которые превращают трипсиноген в трипсин. Последний является активатором большей части проферментов, в результате активируются химотрипсин, эластаза, коллагеназа, фосфолипаза А2.
Биохимические изменения в анализах при панкреатитах следующие:
- выход протеолитических ферментов в кровь;
- действие трипсина на высокомолекулярные кининогены тканей приводит к образованию кининов, обусловливающих боль и повышение проницаемости сосудов, а воздействие на белки крови — к повышению уровня средних молекул (пептидов);
- воздействие фосфолипазы А2 на фосфолипиды клеточных мембран приводит к образованию лизофосфатидилхолина и лизофосфатидилэтаноламина, которые являются сильнейшими цитотоксическими ядами;
- активация эластазы и коллагеназы приводит к разрушению соединительной ткани (панкреонекроз);
- активация липазы приводит к расщеплению клеточных липидов, способствуя развитию участков жировых некрозов (стеатонекрозов) в тканях железы и клетчатке, окружающей железу.
Повышение проницаемости капилляров под влиянием кининов при панкреатите приводит к изменениям в крови, нарушению микроциркуляции, стазу, ишемии, гипоксии, ацидозу.
Активация протеолитическими ферментами белков свертывающей системы крови может привести к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром).
Современные методы лечения заболевания острый панкреатит
Биохимический аспект лечения при остром панкреатите:
- борьба с ферментативной токсемией в первые часы заболевания: введение ингибиторов протеолитических ферментов — гордокса, контрикала, трасилола и др.;
- современным методом лечения острого панкреатита является введение спазмолитических препаратов для удаления активированных панкреатических ферментов из протоков поджелудочной железы;
- введение большого количества жидкости для ускорения выведения токсических веществ с мочой;
- удаление токсических веществ из крови (плазмафарез, экстракорпоральная гемосорбция);
- боль снимается анальгетиками. Опиаты могут ухудшить состояние больного, и их следует избегать.
Такой метод лечения острого панкреатита, как хирургическое вмешательство практикуется в случае осложнений. За течением болезни можно следить с помощью последовательных определений амилазы и С-реактивного белка, а также используя методы визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная томография).
Дифференциальная и биохимическая диагностика острого панкреатита
Использование лабораторных показателей в дифференциальной диагностике форм острого панкреатита (тест с дилауратом флуоресцеина) представлено в таблице:
Использованные источники:bigmun.ru
Как определить и как лечить остртый панкреатит.
Острый панкреатит — заболевание достаточно серьезное и не стоит относиться к нему с пренебрежением. Как мы уже говорили ранее, на долю острого панкреатита приходится 50-100 случаев на 100 000 человек, из них 80% случаев протекает в легкой или средней степени тяжести и на долю тяжелых случаев приходится 20%, которые вполне могут закончится летальным исходом. Поэтому нужно своевременно обращаться к врачу и ответственно подходить к лечению.
Как же начинается заболевание?
В основном боли возникают резко, как правило больные упоминают о погрешности в диете накануне заболевания или наличие у них желчнокаменной болезни.
Одновременно с этим больные отмечают вздутие живота, возникает тошнота и рвота-это обусловлено “остановкой” работы кишечника и застоем желудочного содержимого в желудке. Все выше сказанные симптомы сопровождают также выраженная жажда и сухость во рту, тахикардия и часто снижение артериального давления, а также повышение температуры тела.
Это связано с интоксикацией пациента на фоне воспалительного процесса в поджелудочной железе и обезвоживанием, поскольку при панкреатите жидкость из крови и тканей уходит в третье пространство — кишечник, брюшную и грудную полости, забрюшинно (позади поджелудочной железы, в области почек, мочеточников, аорты).
Отсюда может возникать еще она жалоба — затруднение дыхания, одышка в покое, что связано также с повышенным давлением раздутого живота на диафрагму. Это состояние очень серьезное и может даже привести к остановке дыхания.
Основные методы диагностики острого панкреатита.
Своевременная и точная диагностика панкреатита очень важна для дальнейшего успешного лечения заболевания. Поэтому разберем все по порядку:
1. Осмотр пациента . Основной и важный момент в установлении диагноза. Наряду с вышеуказанными жалобами при осмотре обнаруживаются бледные кожные покровы с серым оттенком, влажные или сухие, прохладные на ощупь, в тяжелых случаях они могут быть желтыми (вследствие высокого уровня билирубина), а также может отмечаться синюшность носа, губ, лица и пальцев рук.
При пальпации (ощупывании) обнаруживается болезненность в верхних отделах живота (в эпигастрии), а также в левом подреберье. Боль при этом может отдавать в спину в виде пояса. Стоит отметить, что в большинстве случаев живот у пациентов мягкий, но если развился панкреонекроз (когда поджелудочная железа запустила процесс саморазрушения), тогда живот может быть достаточно напряженным.
При осмотре живот вздут, при прогрессировании заболевания появляются признаки недостаточного кровоснабжения мягких тканей (нарушение микроциркуляции), вследствие чего могут обнаруживаться кровянистые пятна вокруг пупка (симптом Куллена), с боков живота (симптом Грея-Тернера) и на лице (симптом Мандора).
2. Лабораторная диагностика :
-Общий анализ крови: обнаруживаются признаки воспалительного процесса-повышение СОЭ, лейкоцитов и палочек крови, а также признаки обезвоживания организма, характеризующиеся как сгущение крови-увеличенный гемоглобин (выше 160 г/л), увеличенный гематокрит (50-55%).
-Общий анализ крови: основным маркером заболевания является повышенная амилаза в моче-выше 650 Ед/л.
-Биохимический анализ мочи: определяют уровень амилаз в сыворотке крови (при панкреатите она выше 65 Ед/л), а также остальные маркеры панкреатита-липазу и трипсин. Обязательно определяется уровень электролитов крови-калий, натрий и хлор, а также кальций-его значение менее 2 ммоль/л свидетельствует о тяжелом течении процесса. Также в тяжелых случаях может быть повышен уровень общего билирубина (выше 17,1 мкмоль/л), уровень печеночных ферментов (АЛТ и АСТ): у женщин не выше 31 Ед/л, у мужчин не выше 47 Ед/л. Также в сыворотке крои повышается еще один маркер воспалительного процесса-С-реактивный белок.
-Анализ крови на уровень глюкозы: при панкреатите этот показатель может быть выше нормальных значений (выше 5,5 ммоль/л), значение глюкозы в крови выше 10,0 ммоль/л может свидетельствовать о тяжелом течении процесса.
3. Инструментальные методы диагностики :
-Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: является одним из ключевых методов в диагностике заболевания. Визуализируется отек поджелудочной железы, желчные камни в протоках и их расширение, псевдокисты в поджелудочной железе (полости), при тяжелом течении процесса можно увидеть очаги распада ткани поджелудочной железы (панкреонекроз) и жидкость в брюшной полости.
-Рентгенография органов брюшной полости: Обнаруживаются камни в протоках или очаги отложения кальция (кальцинаты) в ткани поджелудочной железы, раздутые петли кишечника (парез кишечника), псевдокисты, а также жидкость или очаги газа в брюшной полости, очаги разрушения поджелудочной железы. Позволяет оценить степень вовлечения в воспалительный процесс желудка и 12-персной кишки (наличие язв и эрозий слизистой оболочки).
-Ретроградная холецистопанкреатография: с помощью введенного специального рентген контрастного вещества позволяет оценить состояние и проходимость желчных протоков и протоков поджелудочной железы, наличие в них камней и уровень их залегания.
-Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография: На сегодняшний день являются одними из точных методов диагностики заболевания, позволяют четко определить изменения в поджелудочной железе, ее отек и очаги распада, наличие псевдокист в ее структуре, камней в протоке поджелудочной железы.
-Диагностическая лапароскопия: с помощью специального оптического инструмента-лапароскопа-позволяет визуально оценить состояние поджелудочной железы, а также взять, если есть, жидкость из брюшной полости на анализы (определяют активность амилазы).
Использованные источники:www.vashmedsovetnik.com
Биохимия поджелудочной железы
Биохимический анализ крови – это самый объективный тест, который показывает функцию внутренних органов. В этой статье расскажем, какие показатели являются нормой для поджелудочной железы. Также поговорим о том, какие отклонения можно увидеть при воспалении ткани органа.
Основные критерии диагностики
Для определения функции поджелудочной железы нужно использовать следующие показатели:
- общий белок (характеризует ферментативную функцию);
- амилаза (в норме вещество содержится в клетках ткани, в больших количествах выходит в кровь только при деструктивных процессах);
- липаза (также является внутриклеточным ферментом, повышенный уровень при панкреатите держится очень долго);
- сывороточная эластаза (самый точный показатель некроза поджелудочной железы);
- глюкоза (свидетельствует о нормальной выработке инсулина, который продуцируют клетки хвоста поджелудочной железы).
Косвенные показатели, характеризующие и панкреас, и печень:
- билирубин (свидетельствует о нормальном оттоке желчи, может увеличиваться при панкреатите, спровоцированном патологией печени);
- трансаминазы (биохимические показатели разрушения печеночной ткани);
- ГГТП (свидетельствует о застойных явлениях в желчных путях);
- щелочная фосфатаза (имеет такое же значение, что и ГГТП, но реагирует медленно).
Норма
Итак, какие нормальные уровни имеют биохимические значения анализов поджелудочной железы?
Общий белок в норме составляет 75-85 г/литр. Этот показатель зависит от возраста и пола. Он свидетельствует об адекватном питании и переваривании пищи. Следовательно, при хроническом панкреатите, когда есть выраженная ферментная недостаточность, уровень общего белка будет снижаться.
Амилаза обычно составляет не более 64 Ед. При острых воспалительных процессах поджелудочной железы ее уровень поднимается в десятки, сотни и тысячи раз. Повышение держится 2-3 дня, после этого вещество выводится из крови. Амилазу используют для выставления диагноза «панкреатит». Она повышается при приступе у каждого пятого пациента.
Липаза у здорового человека достигает 190 Ед. Все значения, которые выше этой цифры, можно расценивать как острый панкреатит. Липаза – это более специфичный тест. Уровень фермента повышается на 3-5 сутки после приступа и держится на высоких отметках 10-14 дней. После этого липаза медленно снижается.
Эластаза составляет 0,1-4,0 нг/мл. Показатель весьма специфичен для воспаления этого органа. Вещество содержится только в ткани поджелудочной железы. Повышается при остром процессе через 6 часов от начала приступа. Эластаза снижается к 10 дню болезни. Фермент реагирует практически у всех пациентов.
Глюкоза варьирует от 3,5 до 6,2 ммоль/литр. Повышается глюкоза при хроническом панкреатите, осложненном сахарным диабетом.
Неспецифические критерии
Биохимия также поможет оценить причину воспаления при панкреатите. Как правило, болезнь начинается с желчных путей и печени. О патологии этого органа свидетельствует повышенный общий билирубин (в норме показатель равен 8,4-20,5 мкм/литр) и прямой билирубин (2,2-5,1 мкм/литр).
Прямой билирубин находится в клетках печени и повышается при разрушении тканей (цитолиз при гепатитах, цирроз, онкология). Общая фракция повышается при блокаде выводных протоков. Например, при камне в желчном пузыре, остром воспалении протоков, опухолевых болезнях головки поджелудочной железы. Билирубин может увеличиваться при вторичном панкреатите.
Трансаминазы (АЛТ, АСТ) характеризуют разрушение печеночной ткани. Они повышаются при токсических и вирусных гепатитах, первичных опухолях и метастазах печени. АЛТ в норме составляет 0–38 ЕД. АСТ варьирует от 0–42 ЕД. При вторичном панкреатите, возникающем из-за воспалительного некроза печеночной ткани, уровень ферментов может быть высоким.
Щелочная фосфатаза не превышает 260 ЕД. Этот фермент характеризует застой желчи. Изредка увеличивается при вторичном поражении поджелудочной железы. Не является специфичным для этих органов (имеет костную и тканевую форму).
ГГТП (гамма-глютамилтранспептидаза) более специфична при застойных явлениях в протоках. Она также содержится в ткани печени, поэтому увеличивается при некрозах и воспалении. Норма фермента для мужчин – не более 33,5 Ед/литр, для женщин – не более 48,6 Ед.
Итак, основными ферментами панкреатита являются амилаза, липаза и эластаза. Только их высокий уровень позволяет достоверно говорить о воспалении ткани. Помните, что любые анализы необходимо сдавать утром натощак. Желательно не принимать пищу за 8-12 часов до теста, ограничить жирные блюда и алкоголь. При высоком уровне жиров в крови образуется хилез (сыворотка представляет собой взвесь маленьких частичек жира), при котором исследование выполнить невозможно.
Использованные источники:podzhelud.ru
Источник
