Белковая недостаточность при панкреатите

Поджелудочная железа в организме человека играет значимую роль. Она вырабатывает около 20 ферментов, которые участвуют в пищеварительных процессах. Поэтому очевидно, что заболевания этого органа приведут к снижению ее внешнесекреторной функции, что вызовет значительные нарушения пищеварения и развитие мальдигестии, мальабсорбции и трофологической недостаточности, в итоге. И своевременная диагностика данных синдромов и раннее начало лечения необходимы для избежания патологических изменений других органов.

Формы белковой недостаточности

Белково-энергетическая недостаточность поджелудочной железы занимает основное место среди проявлений патологии этого органа. Различают три основные формы заболевания: маразм, квашиокор и смешанный вариант.

Маразм – это состояние, которое характеризуется дефицитом энергии, сопровождающееся нехваткой белка. При хроническом панкреатите эта форма патологии возникает в результате того, что пациент находится на диете с исключением либо резким ограничением белковых продуктов. Как правило, это случается при сильном болевом синдроме, когда прием пищи сопровождается усилением боли, либо при неверных диетических рекомендациях. Принято считать, что маразм как нарушение питания является нормальной реакцией адаптации на стресс. Диагностика этой формы происходит путем антропометрических измерений.

Квашиоркор – это результат нарушения адаптивной реакции и нехватка белка внутренних органов. Причиной данной патологии будет развитие мальнутриции, то есть недостаток гормонов внешней секреции, которые вырабатывает поджелудочная железа. роль в пищеварении Причем чаще всегоквашиоркор возникает при алкогольных поражениях органа и сформировавшемся алкогольном хроническом панкреатите, когда патология железы усугубляется нарушением диеты и несоблюдением режима питания (в таких случаях часто наблюдается сочетание квашиоркора и маразма). Диагностируется, как правило, по показателям белкового обмена в биохимическом анализе.

Присмешанной форме белково – энергетической недостаточности наблюдается нехватка как периферических белков, так и висцеральных. Развивается чаще всего при выраженном нарушении внешнесекреторной функции железы в отсутствие полноценной заместительной терапии.

Характеристика форм

Клинические формы недостаточности различаются между собой по совокупности симптомов и лабораторных признаков:

Наличие отечного синдрома характерно для маразма и не характерно для квашиоркора;
Увеличения печени нет при первом, и есть в наличии при втором варианте патологии;
Изменения кожи и волос характерны для обеих форм;
Вторичное поражение органов и систем при первом варианте не бывает, при втором – бывает;
Снижение антропометрических данных характерно для обоих вариантов;
Признаки болезни поджелудочной железы обнаруживаются также и в лабораторных данных:

Маразм характеризуется незначительным снижением концентрации белков, глюкозы и ТТГ в плазме крови, уменьшение гемоглобина и гематокрита в общем анализе крови, повышением в сыворотке концентрации свободных жирных кислот, инсулина, соматостатина и кортизона;
Для квашиоркора характерно увеличение в сыворотке крови соматостатина, резкое повышение уровня свободных жирных кислот, значительно снижены белки, глюкоза плазмы и гемоглобин с гематокритом в общем анализе крови. Уровни ТТГ и кортизона находятся обычно в пределах нормы.

Этапы изучения белково-энергетической недостаточности

Выделяют четыре этапа диагностики: рентгенограмма

Сбор анамнеза и уточнение жалоб пациента. Выясняется промежуток времени, за который произошла потеря массы; как много больной потерял в весе; режим и характер питания до потери; есть ли изменения в привычках; имелись ли нарушения аппетита; были ли ранее эпизоды потери массы тела.
Внешний осмотр и физикальное обследование. На этом этапе происходит измерение антропометрических показателей. Для оценки состояния жировых запасов и белков скелетной мускулатуры используют:

Индекс массы тела – это вес тела, выраженный в килограммах, разделенный на квадрат роста, измеренный в метрах. Используется достаточно широко. Нормальные значения этого показателя находятся в пределах 20-25.9, цифры 19-19.9 говорят о снижении массы тела. Характеристикой гипотрофии будут следующие данные: 1 степень – 17.5-18.8; 2 степень – 15.5-17.4; 3 степень – ниже 15.5
Измерение кожной складки (ее толщины). Исследование проводят в районе бицепса и трицепса, под лопатками, в области гребня подвздошной кости, на бедрах и животе.
Оценку размеров голени, бедра и плеча.
Определение окружности плечевых мышц. Измеряется в сантиметрах и высчитывается как разница между окружностью плеча (в сантиметрах) и измеренной в миллиметрах толщиной кожной складки над трехглавой мышцой, умноженной на индекс 0,314. О недостаточности мышечного белка в организме свидетельствует уменьшение данного показателя у мужчин менее 23 см, у женщин – меньше 21 см.

3. Расчеты. На данном этапе рассчитывают:

Жировую массу тела;
Свободный от жира вес тела;
Общий объем жировой ткани и ее относительное содержание в организме (удельный вес у взрослого человека составляет от 15 до 20%);
Индекс бедра и талии, который высчитывается делением длины окружности талии, измеренной в метрах, на длину бедра, выраженную в метрах. Данный показатель указывает на характер распределения жировых запасов в организме (абдоминальный или глютеофеморальный);
Трохантерный индекс, который высчитывается делением роста больного к длине его ноги. Норма составляет 1.9 – 2.0 , снижение менее 1.9 говорит о недостатке андрогенных гормонов в период полового созревания. Увеличение более 2.0 свидетельствует о наследственном избытке гормонов;
Величину энергетических затрат человека.

4. Оценка нутритивного статуса с клинической точки зрения. Происходит определение класса питания:

Для умеренного нарушения (группа А) характерно снижение массы тела до 10%, отсутствие диспепсических проявлений и наличие диареи количеством до 5 раз в сутки;
Выраженное нарушение нутритивного статуса (класс В) характеризуется уменьшением веса тела на 10-20% от должного, наличием изменения массы в течение последних 12 месяцев, диареей до 10 раз в сутки. Диспепсический синдром проявляется тошнотой.
Класс С (резко выраженные изменения)- редукция массы тела на 20-30%, отмечается снижение веса за последний год, особенно выраженное в течение прошедшего месяца. Характерны также тошнота, рвота и наличие диареи от 10 раз в сутки.

Лабораторная диагностика поджелудочной железы и ее патологии

Оценивают основные показатели, которые позволяют определить уровень недостатка питания. Данные параметры характеризуют неспецифический иммунитет организма человека, так как снижение белка в крови является одним из основных факторов риска, способствующим снижению резистентности к инфекционным заболеваниям. метод исследования

Для легкой степени патологии характерно уменьшение уровня альбумина в сыворотке крови 35-30 г/л, трансферрина 2.0-1.8 г/л, снижение лимфоцитов в общем анализе крови 1800-1500*109/л, размера кожной реакции на антигены до 15-10 мм. Показатель адекватности белкового питания (ПАБП) снижается до 85-80%, коэффициент креатининово-ростового индекса (КРИ) составляет 90-80%.

Средняя степень недостаточности характеризуется следующими показателями: уровень альбумина 30-25 г/л, трансферрина 1.8-1.6 г/л, лимфоциты 1500-900*109/л, размер кожной реакции 10-5 мм, ПАБП 80-70%, КРИ 80-70%.

Для тяжелой степени патологии питания характерны изменения: содержание альбумина сыворотки менее 25 г/л, транферрина менее 1.6 г/л, лимфоциты ниже 900*109/л, кожная реакция меньше 5 мм, ПАБП и КРИ ниже 70%.

Показатель адекватности белкового питания рассчитывают путем деления азота мочевины, измеренного в граммах, на количество общего азота мочи (также в граммах). Делимое умножают на 100%. Нормальная величина данного параметра составляет 85-90% и является показателем адекватного обеспечения белком.

Креатининово-ростовой индекс рассчитывают следующий образом: фактическую экскрецию креатинина, выраженную в мг/сутки, делят на идеальную экскрецию креатинина (мг/сутки) и умножают на 100%. Норма для мужчин составляет 22 мг/кг, для женщин-19 мг/кг.

Также, для оценки нутритивного статуса, используют измерение уровня в плазме общего и ретинолсвязывающего белков, карнитина, содержания микроэлементов, витаминов и минералов, концентрации эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови. Все перечисленные выше показатели характеризуют группу висцеральных белков.

Инструментальные методы

Из специальных методик для диагностики недостаточности белкового питания используют:

Рентгенографию (для изучения плотности костной ткани);
Компьютерную томографию;
Денситометрию поясничного отдела позвоночника (проводят определение минерализации костной ткани).

Заключение

Оценка нутритивной недостаточности важна в клинической практике, так как достаточно часто недостаток массы тела является симптомом хронического панкреатита при отсутствии классических характерных признаков, таких как боли в эпигастрии, диспепсический синдром, стеаторея и пр. При многочисленных исследованиях было установлено, что около 40% больных хроническим воспалением железы имеют дефицит веса тела с индексом менее 18. Причем, в основном, преобладают мужчины, что можно объяснить тем, что для них более характерна алкогольная форма поражения органа. При хроническом панкреатите будут присутствовать (как признаки) уменьшение процентного соотношения жировой ткани, снижения слоя подкожного жира, гипотрофия мышц. Как правило, данные симптомы характерны для маразма. Для квашиоркора основным клиническим признаком будут мягкие безбелковые отеки.

Автор: Алексей Кусенко
Распечатать

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.

Оцените статью:

(1 голос, среднее: 5 из 5)

Источник

Недостаточность поджелудочной железы — это болезнь эндокринного характера, обусловленная сбоем в выработке гормонов, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма. Поджелудочная железа (ПЖ) является главным органом, стимулирующим пищеварение, и без ее правильного функционирования страдает весь организм.

Поджелудочная недостаточность

Сущность проблемы

Поджелудочная выполняет 2 основные функции:

Экзокринную.
Эндокринную.

Первая заключается в выработке железой веществ, участвующих в процессе переваривания пищи (поджелудочного сока и более 20 видов ферментов). Эта часть поджелудочной железы состоит из ацинусов (клеток железы), синтезирующих энзимы (трипсин, липазу, химотрипсин, амилазу и др.), которые расщепляют белки, жиры и углеводы, поступающие в организм с едой в двенадцатиперстной кишке.

Липаза обеспечивает расщепление жиров в жирные кислоты в желчной среде кишечника.

Эндокринная часть железы — это островки Лангерганса, которые расположены между ацинусами и состоят из инсулиноцитов, производящих инсулин, глюкагон, сомостатин и различные полипептиды, участвующие в обмене глюкозы и регулирующие уровень сахара в крови. Островки состоят из А, В и D-клеток. Глюкагон вырабатывается в клетках типа А (25% всех клеток); выработкой инсулина заняты В-клетки (60% всех клеток), а клетки вида D (15%) синтезируют другие полипептиды.

Недостаточность ПЖ обусловлена разрушением нормальных тканей и клеток в органе и их постепенной заменой соединительной тканью (фиброз), которая в дальнейшем приводит к снижению функциональной активности железы в выработке необходимых ферментов и гормонов. Таким образом, патология может привести к сбоям в работе всех систем организма.

Виды недостаточности ПЖ и их признаки

Заболевания ПЖ классифицируются по 4 основным видам:

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, обусловленная снижением активности особых секреторных веществ, расщепляющих пищу на вещества, свободно усваиваемые организмом, или нарушением секреторного оттока панкреатического сока в кишечник из-за сужения проточных каналов за счет опухолей или фиброза. При нарушении активности ферментов секрет становится густым и вязким и плохо расщепляет пищу. При сужении проточных каналов в кишечник поступает недостаточное количество ферментирующих веществ, которые не справляются со своей задачей в полном объеме. Основные ее симптомы: непереносимость острой и жирной пищи, тяжесть в желудке, диарея, вздутие живота и колики; второстепенные: одышка, тахикардия, болевые ощущения во всем теле, судороги. Жиры, поступающие в кишечник, не перерабатываются и выводятся в нерастворенном виде вместе с калом (панкреатическая стеаторея). Дефицит жирных кислот приводит к ломкости костей, снижению свертываемости крови, судорогам, нарушениям ночного зрения, импотенции. Снижение ферментации белков вызывает одышку, тахикардию, анемию, общую слабость, утомляемость.
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы является следствием уменьшения выработки поджелудочного (панкреатического) сока, который отвечает за нормальную работу ЖКТ. Проявляется несварением пищи, тошнотой и тяжестью в желудке, избытком газов в кишечнике и нарушением его деятельности; является причиной развития сахарного диабета. Экзокринная недостаточность ПЖ может быть относительной и абсолютной. Первая носит обратимый характер, целостность органа в данном случае не нарушена, недомогание вызвано незрелостью ПЖ или нарушением секреции, чаще встречается у детей. Абсолютная недостаточность сопровождается атрофией ацинусов и фиброзом тканей ПЖ, снижением выработки ферментов. Она является следствием таких заболеваний, как хроническая или острая форма панкреатита, муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда.
Недостаток ферментов в желудочном соке, участвующих в пищеварительном процессе, — это ферментативная недостаточность поджелудочной железы. Симптомы, указывающие на недостаточность ферментов для переваривания пищи: метеоризм, тошнота и рвота, зловонная диарея, обезвоживание организма, общая слабость и пр. Наиболее значимый и характерный признак недостаточности ферментов — изменение стула: увеличение частоты испражнений, каловые массы с излишками жиров, которые плохо смываются с унитаза, приобретают серый цвет и гнилостное зловоние.
При эндокринной недостаточности ПЖ снижается выработка гормонов инсулина, глюкагона, липокаина. Эта форма недостаточности опасна тем, что вызывает сбой в работе всех органов человека и имеет необратимые последствия. Симптомы схожи с характерными признаками при недостатке ферментов поджелудочной железы. Инсулин отвечает за поставку глюкозы из крови в клетки организма и понижает содержание сахара, глюкагон — повышает. Норма глюкозы в крови — 3,5-5,5 ммоль/л. Изменения нормы приводит к развитию заболеваний — гипергликемии (повышение содержания глюкозы) и гипогликемии (соответственно снижение). Нарушение выработки инсулина приводит к повышенному содержанию глюкозы в крови и развитию такого заболевания, как сахарный диабет. Основные признаки, указывающие на нехватку гормонов инсулина: повышенное содержание сахара в крови после приема пищи, жажда, частое мочеиспускание; у женщин — зуд в половых органах. При снижении выработки глюкогана характерен следующий набор признаков: слабость, головокружение, тремор конечностей, изменение психики (тревожность, депрессивное состояние, беспричинное беспокойство), судороги, потеря сознания. Если при инсулиновой недостаточности лечение назначает эндокринолог, то при дефиците глюкогана необходима также помощь психотерапевта.

Причины возникновения недостаточности ПЖ

Факторы, способствующие сбоям в работе ПЖ, могут быть следующими:

дегенеративные изменения железы;
авитаминоз (недостаток витаминов В, С, Е, РР, никотиновой кислоты), провоцирующий заболевания печени и развитие желчнокаменной болезни;
снижение содержания белка и анемия;
погрешности в еде — много жирной, острой пищи в рационе, злоупотребление алкоголем;
инфекционные заболевания желудка, ПЖ, 12-перстной кишки;
обострение панкреатита или хронический панкреатит — воспаление ПЖ;
гельминтоз;
длительное употребление лекарственных средств;
неправильное голодание;
нарушение обмена веществ;
расстройства деятельности тонкого кишечника и 12-перстной кишки, дегенеративные изменения кишечной микрофлоры;
врожденные пороки развития ПЖ.

При этом происходит омертвение тканей ПЖ и замена их рубцовыми наростами и, как следствие, утрата ими своих функциональных способностей.

Диагностика патологических изменений ПЖ

В первую очередь лечащий врач проводит опрос пациента, выясняет отличающие ферментную недостаточность поджелудочной железы симптомы. Для диагностирования заболевания проводятся лабораторные анализы крови (на содержание гемоглобина и биохимических веществ, на уровень сахара), исследования наличия ферментов в моче, анализ кала и копрограмма на предмет содержания жиров (в норме не более 7%), эластазы-1 и состояния усвоения и переработки пищи организмом.

Для выявления дегенеративных изменений органов назначают УЗИ брюшной полости, КТ и МРТ. Важным методом диагностики является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (исследование протоков ПЖ и желчных протоков на предмет их проходимости и наличия келоидных образований). Для уточнения диагноза применяют метод прямого изучения секрета, полученного из ПЖ путем аспирации ПЖ, позволяющий определить содержание и объем поджелудочного сока.

Эндокринную недостаточность исследуют путем тестирования толерантности к глюкозе — проводят анализ крови, собранной натощак, и крови, собранной через 2 часа после приема пищи или 75 г глюкозы. Этот анализ показывает способность организма к выработке инсулина и переработке глюкозы.

О нарушении обмена глюкозы свидетельствуют следующие показатели: уровень глюкозы в крови не менее 6,7 ммоль/л; через 2 ч после приема 75 г глюкозы — 7,8-11,1 ммоль/л. В норме содержание глюкозы в крови не должно превышать 6,4 ммоль/л. Если уровень глюкозы в крови, взятой на голодный желудок, равен 7,8 ммоль/л или больше этого значения, то имеет место диабет.

Лечение заболеваний ПЖ

Для нормализации деятельности и устранения нарушений поджелудочной железы лечение назначается в зависимости от вида недостаточности: При выявлении признаков болезни, указывающих на недостаточность ферментов, назначают прием полиферментных лекарственных препаратов, заменяющих недостающие ферментивные вещества.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы, вызванная дефицитом внутрисекреторных панкреатитов, лечится приемом препаратов, содержащих энзимы (Мезим-форте, Панкреатин, Креон, Панзинорм-форте); рекомендуется употребление витаминных комплексов, содержащих жирорастворимые витамины А, D, E, K. Наиболее эффективным является препарат Мезим-форте, содержащий протеазу, амилазу и липазу, он может применяться пациентами юного возраста.

Лечение также предусматривает соблюдение диеты, направленной на контроль уровня сахара в крови, и прием препаратов, которые назначаются конкретно каждому пациенту. Питание должно быть дробным и частым (5-6 раз в день), употреблять следует больше овощей и злаковых, богатых углеводами (пшеничные и овсяные отруби), и белковую пищу.

При снижении активности ферментов для увеличения пищеварительной способности назначают препараты, стабилизирующие щелочную среду в ЖКТ (Омепразол, Пантопразол, Ланзопразол и др.). Обязательна терапия, направленная на излечение причин возникновения болезни: заболеваний желудка, ПЖ и 12-перстной кишки.

Лечение эндокринной недостаточности зависит от заболевания, возникшего в результате недостатка того или иного вида гормона. Наиболее распространенным недугом является сахарный диабет, провоцируемый недостаточной выработкой инсулина, что приводит к повышению концентрации глюкозы в крови. В основу лечебной терапии диабета заложены 3 принципа: восполнение инсулина; восстановление нарушений обменного процесса и гормонального фона; предотвращение возможных осложнений.

Большое значение имеет диета, увеличение физической активности больного, употребление лекарственных средств, снижающих уровень сахара, инсулинотерапия (для инсулинозависимых больных). В рационе должно содержаться до 60% углеводов медленного усвоения (черный хлеб, пшеничные отруби с пектином), 24% легких жиров и 16% белковой пищи. Диета предусматривает полный отказ от продуктов, содержащих сахарозу и фруктозу, легкоусвояемые углеводы (сладости, мучное и печеное, сладкие фрукты, газированные напитки), ограничение соленых и острых продуктов, некоторых видов бобовых.

За счет увеличения физических нагрузок происходит сгорание глюкозы без участия инсулина. Для пожилых людей и страдающих другими заболеваниями пациентов рекомендованы ежедневные пешие прогулки в течение 1-2 часов или быстрым шагом не менее 40 минут.

Назначение и дозировку препаратов, понижающих уровень сахара в крови, делает лечащий эндокринолог на основе полученных анализов. Как правило, назначают Глюкофаж, Сиофор, Метаморфин, Глютазон, Актос, Пиоглар и др.

Инсулинозамещающие средства назначаются при запущенных стадиях диабета, когда ПЖ практически перестает вырабатывать инсулин. Различают 2 вида производных субстанций и препаратов инсулина:

Средства, вырабатываемые из компонентов инсулина человека (ДНК-рекомбинантная технология или полусинтетические);
Средства, вырабатываемые из компонентов инсулина животного происхождения (в основном от свиней).

Наиболее эффективными являются инсулиновые препараты, выработанные из гормонов человека.

Прогнозы при недостаточности поджелудочной железы оставляют желать лучшего. Все зависит от степени поражения паренхимы. Учитывая тот факт, что патология развивается на фоне гибели значительной части органа, прием лекарств здесь потребуется на протяжении всей оставшейся жизни. Предупредить развитие данного состояния можно путем своевременной диагностики и лечения заболеваний ПЖ, отказа от приема алкоголя, курения.

Источник