Багненко с ф хронический панкреатит

© Хронический панкреатит — Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. / 2004 год. Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита.

Хронический панкреатит — заболевание полиэтиологическое и полипато­генетическое. К числу этиологических факторов ХП можно отнести раз­личные поражения органов, анатомически и физиологически связанных с поджелудочной железой (билиарный тракт, желудок и двенадцатиперстная кишка, чревный ствол и его ветви, питающие поджелудочную железу), алкоголизм и наруше­ния питания, воздействие различных медикаментов и химических факто­ров, ведущих к повреждению ПЖ [45].

Клинические наблюдения показали, что большинство этиологических факторов возникновения ХП соответствуют таковым при остром панкреа­тите. Существуют данные, что острый панкреатит в 10 % случаев транс­формируется в хронический [51, 76], причем в возникновении хронического панкреатита боль­шое значение имеют случаи нераспознанного острого панкреатита, кото­рые не диагностируются в 60 % случаев [12], что в целом значительно уве­личивает 10 % квоту трансформации. Высказывается и другое мнение — острый панкреатит переходит в хронический, но только в результате при­соединяющихся осложнений (псевдокисты, абсцессы, флегмоны) [76].

В то же время P. A. Banks и Н. Spiro считают, что острый панкреатит может сопровождаться полной деструкцией ПЖ, но почти никогда не ве­дет к развитию прогрессирующего ХП [101, 450].

Тем не менее переход острого панкреатита в хроническую форму под­тверждается современными методами исследования, согласно которым че­рез год после перенесенного острого панкреатита различные изменения со стороны ПЖ выявляются в 86,7 % случаев [12].

Аналогичные результаты получены другими исследователями, которые у 85,6 % больных с клинической картиной острого панкреатита выявили значительное повышение эхогенности ПЖ, свидетельствующее о наличии в ПЖ соединительной ткани [55]. Эти результаты клинических наблюде­ний позволяют сделать заключение, что в 20—30 % случаев ХП развивает­ся вследствие перенесенного ранее острого панкреатита.

К сожалению, в настоящее время отсутствуют общедоступные методы контроля непрерывности воспалительного процесса в ПЖ, с чем и связа­ны периодически возникающие сомнения в единстве острого и хрониче­ского панкреатитов.

Зависимость между эпизодом ОП и развитием ХП в течение нескольких последних десятилетий являлась предметом ряда исследований, в которых осуществлены попытки выделения возможных патогенетических механиз­мов такой взаимосвязи.

Потенциальная возможность трансформации ОП в ХП впервые была сформулирована еще в 1946 г. М. W. Comfort и соавт. [158] в виде модер­низированной впоследствии «теории соотношения некроза и фиброза», некоторые подробности которой мы рассмотрим в главе 3 монографии. Патологический механизм в этом случае реализуется посредством повтор­ных эпизодов ОП, которые могут привести к ХП. Так, образующиеся при ОП воспалительные медиаторы вызывают некроз ткани ПЖ, а подклю­чающиеся со временем иммунные механизмы, нарушения в системе ПОЛ потенцируют персистирование процесса, т. е. хронизацию, что в конечном итоге приводит к развитию фиброза в ПЖ.

Научное обоснование этой теории отражается, прежде всего, в морфо­логических исследованиях, проведенных Kloppel. Автор считает, что ОП, характеризующийся перипанкреатическим некрозом, не является причи­ной развития ХП, в то время как интрапанкреатический некроз может приводить к перилобулярному фиброзу с интралобулярными протоковыми изменениями, заканчивающимися стенозом протоков и развитием класси­ческой картины ХП [298, 299]. Стеноз приводит к затруднению оттока панкреатического секрета с осаждением белка и последующей кальцифи-кацией.

Другая гипотеза рассматривает исходную атаку ОП как следствие ситуа­ционного чрезмерного употребления алкоголя у больного с латентно (суб-клинически) протекающим ХП; фактически данный эпизод может быть первичным проявлением ХП [461].

Подробно обсуждается и роль ОП в развитии деформации панкреати­ческих протоков. Принимая во внимание, что полное восстановление структуры и целостности ПЖ — основной признак отечного ОП [104], не оставляющего в ПЖ морфологических изменений, некротический ОП мо­жет приводить к образованию рубцов, вызывающих стриктуры ГПП, на фоне которых со временем развивается ХП. Этот механизм может реализо­ваться при формировании псевдокист, часто возникающих в головке ПЖ [462], при разрыве вирсунгова протока на фоне ОП [478].

Если зона стеноза главного протока локализуется в головке ПЖ, то, ко­нечно же, дистальнее обструкции разовьется протоковая гипертензия, во­влекая практически всю железу в патологический процесс. Если стеноз сформировался в зоне тела ПЖ, то по указанному механизму обструкция разовьется только в теле и хвосте ПЖ, в то время как паренхима ПЖ проксимальнее обструкции будет характеризоваться нормальной морфологи­ческой картиной. Исходя из этого, Н. Sarles и соавт. полагают, что единст­венный механизм, при котором ОП может прогрессировать к ХП,— это «путь» через образование фиброзно-рубцовых стенозов протоков, возни­кающих после перенесенного ОП [431].

Нередки случаи, когда обструкция, возникшая в исходе ОП, не была своевременно диагностирована. Впоследствии, как показывают результаты ЭРХПГ у таких больных, регистрировались морфологические изменения, прогрессирующие от гомогенного расширения протока выше стеноза к развитию конкрементов вирсунгова протока и его иррегулярности [139]. По истечении нескольких лет у таких больных формировались изменения, которые едва можно было отличить от ХП необструктивного происхожде­ния. Нет сомнения, что алкоголь имеет существенное влияние на этот процесс. Так, в экспериментах на собаках употребление алкоголя на фоне обструкции вирсунгова протока усугубляло течение ХП [462].

Конечно, возможны и другие патогенетические механизмы. Например, при экспериментальных исследованиях у крыс была выявлена определен­ная роль ишемии, вызванной микрососудистой гиперперфузией при ОП,приводящая впоследствии к развитию типичных для ХП морфологических изменений [219].

Описывая панкреатит как хронический рецидивирующий процесс, включающий в себя эпизоды остро развивающегося отека или некроза ПЖ, на фоне которых происходит развитие склероза ткани железы, следу­ет поставить вопрос, имеются ли такие формы панкреатита, при которых острая фаза заболевания отсутствует.

В большей части случаев панкреатит приобретает рецидивирующий ха­рактер с повторными острыми приступами. У ряда больных между первым приступом острого панкреатита и возникновением клинических проявле­ний хронического происходит значительный промежуток времени — от 1 года до 20 лет. Отсутствие в анамнезе больных ХП указаний на острые приступы не является абсолютным доказательством того, что их не было; примерно у 60 % больных симптомы острого панкреатита маскируются клинической картиной заболеваний билиарного тракта, либо его принима­ют за другое заболевание, вследствие чего устанавливают диагноз первич­ного хронического панкреатита [37].

Длительное время существовало мнение, что могут встречаться случаи острого панкреатита, которые не имеют исхода в фиброз ПЖ, а также фор­мы хронических панкреатопатий, не сопровождающихся острыми присту­пами, а имеющих в основе постепенно нарастающий склероз ткани железы, обычно обусловленный первично-метаболическими нарушениями. Так, при неспецифическом язвенном колите, гемохроматозе, хронической почечной недостаточности и других заболеваниях возникают выраженные склероти­ческие изменения в ткани ПЖ при отсутствии существенных клинических проявлений панкреатита; в соответствии с этим взглядом данные формы за­болевания не являются истинным ХП [263]. В настоящее время вряд ли можно согласиться с такой точкой зрения, поскольку вне зависимости от этиологического фактора имеются общие звенья патогенеза заболевания, характеризующиеся схожими морфологическими изменениями в ткани ПЖ, отсутствие же типичных клинических проявлений не является значи­мым фактом, поскольку в последние годы все чаще наблюдается малоспе­цифичная клиническая картина ХП [43, 49, 53, 103], а латентные формы за­болевания выделены в последних классификациях отдельно [24, 77].

В последнее время многие исследователи считают, что ОП и ХП — это фазы одной болезни [13, 78, 120]. Действительно, часто больные ОП ука­зывают на предшествующие периодические боли в животе в течение ряда лет. И напротив, многие больные ХП связывают начало заболевания с чет­ким приступом абдоминальной боли, косвенно свидетельствуя о том, что панкреатит — это единый воспалительно-дегенеративный процесс [1, 37, 54, 73, 128]. Подтверждением этого мнения является тот факт, что часто ОП и ХП в своем течении могут иметь такие осложнения, как кисты [ПО, 226] и свищи ПЖ [16], развитие которых невозможно без разрушения па­ренхимы и протоков органа [28].

Наиболее ярко взаимосвязь острого и хронического панкреатитов отра­жена в недавних исследованиях G. Talamini и соавт. Авторами было пока­зано, что массивное острое повреждение ПЖ нередко происходит на фоне уже длительно текущего ХП, приобретая формы тяжелого ОП. Так, в 18 % случаев наблюдается эпизод тяжелого ОП у больных с длительным анам­незом ХП. У 9 % пациентов панкреатит манифестировал тяжелой атакой ОП, однако при первичном обследовании были выявлены типичные для ХП признаки (кальцификация паренхимы, протоковый калькулез, зоны фиброза  паренхимы  ПЖ  и др.).   Значительно  меньшее  число  больных (8,2 %) отмечали атаку тяжелого ОП, после которой в течение нескольких лет развилась типичная клиническая картина ХП [460].

С учетом приведенных данных можно заключить, что ассоциативная взаимосвязь между ОП и ХП существует, безусловно, хотя патофизиологи­ческие механизмы перехода ОП в ХП могут быть различными [47].

Источники

• 1. Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Рухляда Н. В., Смирнов А. Д. Хронический панкреатит: Руководство для врачей.—СПб.: Питер, 2000.—416 с.
• 12. Губергриц Н. Б., Штода Л. А., Линевская К. Ю. Биохимическая диагностика хронического рецидивирующего панкреатита // Клин. лаб. диагн.— 1999.— № 8.— С.З—10.
• 16. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы.— М.: Медицина, 1995,-512 с.
• 24. Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., Пискунов Г. Г. и др. О классификации хронического панкреатита // Клин, мед.— 1990.— № 10,— С.96—99.
• 28. Кадощук Т. А., Бондарчук О. И., Луговой А. А. и др. Резекция поджелудочной железы при осложненном хроническом панкреатите // Хирургия,— 1988.— N° 9.— С.89—96.
• 37. Кузин М. И., Данилов М. В., Благовидов Д. Ф. Хронический панкреатит— М.: Медицина, 1985.— 368 с.
• 45. Маев И. В., Казюлин А. Н., Дичева Д. Т., Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит: Учебное пособие.— М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.— 80 с.
• 47. Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы — цепь последовательных событий или случайная взаимосвязь? // Клин. Мед.— 2005.— № 2. (в печати).
• 51.Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит.— М.: Медицина, 1976.— 182 с.
• 55. Могутов М. С, Баранов Г. В. Опыт применения эхографии при остром панкреатите и его осложнениях // Клин. журн. компании Medison по вопросам ультрасонографии (Sonoace).— 1999.—№ 5.- С.3—8.
• 101. Banks P. A. Management of pancreatic pain // Pancreas.— 1991.— Vol.6.— P.952—959.
• 104.Bansal P., Sonnenberg A. Pancreatitis is a risk factor for pancreatic cancer // Gastroenterology.- 1995.- Vol. 109.- P.247-251.
• 298.Kloppel G., Maillet B. Chronic pancreatitis: evolution of the disease // Hepatogastroenterology.— 1991.-Vol.38.- P.408—412.