Атипичные перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация
является одним из самых опасных и
распространенных осложнений язвенной
болезни. Занимает 4 место после острого
аппендицита, ущемленных грыж и острой
кишечной непроходимости. Перфорация
осложняет течение язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, по
данным различных авторов, в 6—20 % случаев,
отсутствие язвенного анамнеза встречаются
у 5—10 % больных молодого возраста. Среди
больных с прободной язвой мужчины
составляют 95 %. Чаще встречается у лиц
в возрасте 20—50 лет (80 %), старше 60 — в 4,2
%.

Перфорация
может наблюдаться в любом возрасте,
даже у новорожденных. Прободение язвы
происходит в любое время года, но чаще
весной и зимой. Возможно, что такая
сезонность связана с особенностями
питания.

Прободение
может произойти в любое время суток.

Факторы,
способствующие прободению язвы:

• употребление
алкоголя;

• обильная
еда;

• физическое
напряжение;

• нервное
перенапряжение (стресс);

• после
зондирования желудка.

Клиника
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки

По
мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической
картине прободной гастродуоденальной
язвы целесообразно выделение трех
периодов.

I.
Период «острого живота» (шока или
перфорации). Продолжительность
6—8 ч. Эта стадия, по словам Мондора,
является самой легкой для диагностики
и самой благоприятной для лечения при
условии срочной операции.

Боль
— внезапная, жестокая, мучительная.
Каждый больной описывает боль по-своему,
но чаще всего: «Ножом ударило под
ложечку», «страшно кольнуло», «что-то
лопнуло», «удар кинжалом в живот».
Нередко больные говорят, что из-за
непереносимой боли теряли сознание и
падали.

Боли
обычно локализуются в эпигастрии или
правом подреберье, продолжаются 2—3 ч,
иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу
(симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).

Осмотр.
Больной лежит на спине или на правом
боку с приведенными к животу ногами.
Кожа бледная, покрыта холодным потом,
выражение лица испуганное.

Больной
стонет, пульс в первые часы редкий
(вагус-пульс), до 50—60 ударов в минуту.

В
конце фазы шока брадикардия начинает
сменяться учащением пульса.

Артериальное
давление в течение первой фазы остается
пониженным, но уже через 1,5—2 ч может
нормализоваться. Снижение давления
зависит от быстрого развития и тяжести
перитонита. Неустойчивым оказывается
артериальное давление у пожилых и старых
больных.

Температура
нормальная.

Дыхание
в первой фазе учащено до 25—30 в минуту.
Попытка больного вдохнуть глубже
приводит к резкому усилению болей в
животе.

После
прободения больной испытывает жажду.
Передняя брюшная стенка в начале
заболевания неподвижна, не принимает
участия в дыхании, втянута.

Пальпация.
Прикосновение к животу вызывает
значительную болезненность в надчревной
области, правом подреберье и ближе к
средней линии. Главным симптомом является
резкое напряжение брюшной стенки,
«мышечная защита».

Пальпация
напряженного живота болезненна.
Напряжение брюшной стенки и симптом
Щеткина—Блюмберга относятся к самому
начальному периоду, позже по мере
изменения клинической картины изменяется
и степень напряжения, и зона выявления
симптома Щеткина—Блюмберга.

При
перкуссии живота определяется сильная
болезненность в эпигастрии и правом
подреберье. Очень часто удается установить
исчезновение печеночной тупости,
тимпанит, высокий коробочный звук над
печенью.

Этот
симптом вызван тем, что в момент прободения
язвы через отверстие в желудке или
двенадцатиперстной кишке в брюшную
полость выходит не только жидкое
содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся
кверху. Воздух располагается под
диафрагмой, над печенью.

Чем
больше воздуха проникло в брюшную
полость, тем более отчетливым будет
этот симптом. Но отсутствие этого
симптома ни в коем случае не может
служить основанием для исключения
прободения. В более поздний период при
перкуссии живота определяется притупление
в отлогих частях.

При
исследовании прямой кишки пальцем
определяется болезненность прямокишечного
пузырного углубления у мужчин,
прямокишечно-маточного у женщин (симптом
Куленкампффа).

 II.
Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч),
улучшения.
Именно в этой фазе особенно часты
диагностические ошибки, из-за которых
больной поздно госпитализируется. Эту
фазу совершенно справедливо называют
«предательской».

Острейшие,
нестерпимые боли уменьшились, стали не
такими резкими.

Больной
как бы приходит в себя, ему начинается
казаться, что еще немного — и «все
наладится». Дыхание свободное, глубже.
Лицо не выглядит бледным. Субъективное
улучшение обманчиво. Процесс в брюшной
полости продолжается и распространяется,
о чем свидетельствуют многие признаки.
Через 5—6 ч температура поднимается до
37,5—38 °С.

Чем
больше времени прошло, тем чаще пульс,
тем заметнее несоответствие между
частотой пульса и температурой
(«ножницы»).

Артериальное
давление понижается. Дыхание учащенное,
язык становится сухим.

Отмечается
вздутие живота.

При
пальпации — отчетливая ригидность, но
уже не доскообразный живот. Напряжение
выражено в правой подвздошной области
не меньше, чем в верхних отделах живота.
Положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
При ректальном исследовании всегда
определяется резкая болезненность.

III.
Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более.
Состояние больного тяжелое: ввалившиеся
глаза, синюшность губ, лица, частое и
поверхностное дыхание, жажда, непрерывная
боль в животе. Скорость развития
перитонита зависит от количества
желудочного содержимого, его кислотности,
вида бактерий, величины прободного
отверстия, локализации, возраста,
сопутствующей патологии.

Температура
тела — до 38—39 °С, пульс частый, слабого
наполнения. Артериальное давление
понижено.

Вздутый,
напряженный, болезненный живот.
Положительные симптомы раздражения
брюшины.

У
некоторых больных удается выявить
предшествующую прободению предперфорационную
симптоматику, характеризующуюся
значительным усилением боли под ложечкой
и тошноты, появлением рвоты. Названные
симптомы являются свидетельством
обострения воспалительного процесса
в зоне язвенного дефекта. Данное
обстоятельство предрасполагает к
возникновению прободения. Способствующим
этому осложнению обстоятельством служит
повышение внутрижелудочного давления,
обусловленного рвотой и физическим
напряжением.

Известны
случаи язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки («немая»
язва), впервые проявляющейся прободением.
Мнение об отсутствии язвенного анамнеза
отражает не истинную частоту «немых»
язв, а частоту неумело собранных данных.

В
3—4 % всех наблюдений отмечаются случаи
атипичных перфораций (прободения язвы,
расположенной внебрюшинно, на задней
стенке двенадцатиперстной кишки, в
кардиальном отделе желудка или на его
задней стенке).

Содержимое
желудка поступает не в свободную брюшную
полость, а забрюшинно или в сальниковую
сумку. Не наблюдается сильных болей и
резкого напряжения брюшной стенки, как
при типичной форме. Только в случаях
гнойника или его прорыва в брюшную
полость возникают показания к операции.

Диагностические
ошибки обычно встречаются при атипичных
перфорациях, прикрытых. Ошибки являются
следствием поверхностно собранного
анамнеза, небрежного обследования
больного, неумения сопоставлять данные
анамнеза и симптомы.

Прикрытые
перфорации гастродуоденальных язв
встречаются в 5 % случаев.

Прободное
отверстие прикрывается комком пищи или
же вследствие приклеивания соседних
органов (печени, желчного пузыря,
поперечно-ободочной кишки, сальника).
Прикрытие возможно при определенных
условиях: небольшое прободное отверстие,
нахождение его на задней стенке желудка
или двенадцатиперстной кишки, пустом
или незначительно наполненном желудке.

Начало
заболевания ничем не отличается от
прободных язв в брюшную полость. Фаза
шока длится 15—30 мин, а затем развитие
заболевания обрывается. Отмечается
только напряжение брюшной стенки на
ограниченном участке и болезненность.

Помимо
возобновления заболевания (прободение),
возможно образование гнойника в области
прикрытой перфорации, который может
привести к разлитому перитониту.

Диагностика
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки

• Анамнез
заболевания (язвенный).

• Клиника.

• Обзорная
рентгеноскопия или рентгенография
брюшной полости в вертикальном положении
пациента или в положении на левом боку
(латерография).

• Рентгенологическое
исследование у 70 % больных обнаруживает
присутствие свободного газа в брюшной
полости, под правым куполом диафрагмы.

• Пневмогастрография
или введение контрастного вещества
через зонд в желудок, после чего
выполняется обзорная рентгенография
брюшной полости. Выявление на рентгенограмме
газа под диафрагмой или контрастного
вещества в свободной брюшной полости
указывает на перфорацию язвы.

• Фиброгастродуоденоскопия.
При прикрытых перфорациях внутрижелудочное
нагнетание воздуха во время
фиброгастродуоденоскопии способно
спровоцировать появление воздуха под
диафрагмой, а также способствовать
выявлению язвы. Во время исследования
возможно появление сильных болей в
животе при нагнетании воздуха, это тоже
диагностический симптом.

• Лапароцентез
по методике шарящего катетера для
выявления перитонита, выпота в брюшной
полости.

• Проведение
диагностической пробы Неймарка (2—3 мл
экссудата из брюшной полости и 4—5 капель
10%-ной йодной настойки).

• Если
в жидкости имеется примесь желудочного
содержимого, то под воздействием йодной
настойки она приобретает темное
грязно-синее окрашивание (из-за остатка
крахмала).

• Лапараскопия,
которая позволяет обнаружить признаки
перитонита

• Из
дополнительных методов исследования
для исключения заболеваний сердца
произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.

Лечение
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки

Методом
лечения больных с прободными
гастродуоденальными язвами является
хирургический.

Целью
оперативного вмешательства является
прекращение сообщения полости желудка
с брюшной полостью и санация последней.

В
мировой литературе описано около 40
способов и их модификаций лечения
прободных язв желудка и двенадцатиперстной
кишки. Однако к хирургическому лечению
следует подходить дифференцированно,
то есть к дуоденальной язве один подход,
к желудочной — другой.

Важная
роль отводится промежутку времени с
момента перфорации до начала выполнения
хирургического вмешательства. Возраст
пациента и его состояние также играют
определенную роль в выборе метода
операции.

На
определение степени операционного
риска у больного способна влиять
сопутствующая соматическая патология
и степень ее выраженности; профессиональная
подготовка хирурга.

В
ходе проведения операции большое
значение придается тяжести и
распространенности перитонита.

При
прободных язвах используются 3 вида
операций:

• резекция
язвы;

• резекция
желудка;

• органосохраняющие
операции в сочетании с ваготомией.

 Показания
к ушиванию язвы

• Лица
молодого возраста со «свежей» язвой
без морфологических признаков хронического
и язвенного стеноза.

• При
распространенных формах перитонита.

• При
высокой степени операционного риска
(преклонный возраст, тяжелая сопутствующая
патология).

• Более
6 ч с момента перфорации.

В
связи с тем, что после ушивания прободной
язвы более чем у половины больных
наблюдается прогрессирование язвенной
болезни, отмечается значительное
количество осложнений, предпочтительнее
операции радикального характера
(антрумэктомия, или иссечение язвенного
дефекта с пилоропластикой и ваготомией).

 Показания
к резекции желудка при перфоративной
язв

• Срок
с момента перфорации не более 6 ч.

• Наличие
в анамнезе длительного язвенного
процесса.

• Отсутствие
тяжелой сопутствующей патологии.

• Подозрение
на малигнизацию, стеноз, кровотечение,
пенетрацию.

Показания
к органосохраняющим операциям

• Молодой
возраст.

• Отсутствие
распространенности перитонита.

• Сочетание
перфорации и кровотечения.

• Перфорация
передней стенки пилородуоденального
канала при отсутствии большого язвенного
инфильтрата, переходящего на окружающие
органы.

Ваготомия
с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика

• При
язве двенадцатиперстной кишки (передняя
стенка) или пилорического отдела, не
сопровождаемой большим инфильтратом,
рубцовой деформацией.

• При
сочетании перфорации и кровотечения,
стенозе, пенетрации.

Дренирующие
операции: пиропластика;
гастродуодепиропластиканостомия;
гастродуоденостомиягастроеюностомия.

Под
перфорацией (прободением) язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки принято
понимать прорыв язвы в свободную брюшную
полость с поступлением в нее
желудочно-дуоденального содержимого.
Это — одно из тяжелейших и опасных для
жизни осложнений язвенной болезни,
ведущее к быстрому развитию разлитого
перитонита. Осложнение язвенной болезни
прободением наблюдается у 5-10% больных,
а среди больных с осложненной язвой — в
20-25% случаев. Перфорация гастродуоденальных
язв в большинстве случаев возникает в
результате прогрессирования хронического
деструктивно-воспалительного процесса
в язве. Редко наблюдаются остро протекающие
язвы, когда деструктивный процесс в них
настолько выражен, что они вскоре
перфорируют. Способствовать прободению
могут механические факторы, ведущие к
повышению внутрибрюшного давления
(резкое физическое напряжение, поднятие
тяжести, травма живота); прием грубой
пищи и алкоголя, вызывающих обильную
секрецию с повышенной переваривающей
способностью желудочного сока;
нервно-психические травмы и др.

Перфорация
язв чаще отмечается осенью и весной,
что связывают с обострением язвенной
болезни в эти периоды, авитаминозами,
влиянием климатических и других факторов.
Прободение язвы у мужчин встречается
гораздо чаще, чем у женщин (10:1). Большинство
больных с прободной язвой приходится
на возраст 20-40 лет. В молодом возрасте
преобладает перфорация язв двенадцатиперстной
кишки, в среднем и пожилом возрасте —
язв желудочной локализации. Перфорируют
в большинстве случаев хронические
каллезные язвы (80-85%) (Савельев В.С., 1977;
Мышкин К.И., 1984).

Перфоративное
отверстие всегда располагается в центре
язвы. Обычно оно круглой или овальной
формы, с ровными, гладкими краями, как
бы выбитое пробойником и чаще небольшое
(0,3-0,5 см в диаметре). У 90-95% больных
перфоративные язвы возникают на передней
стенке желудка или двенадцатиперстной
кишки и только у 5-10% на задней. Прободения
язв двенадцатиперстной кишки наблюдаются
в 60-70%, а язв желудка в 30-40% случаев. В
последнем они локализуются в пилорическом
и препилорическом отделах, в средней и
нижней трети малой кривизны, реже — в
субкардиальном и кардиальном отделах.
Чаще всего прободные язвы бывают
одиночными, но могут быть и двойными,
на передней и задней стенке желудка
(так называемые <зеркальные>, или
<целующиеся>). Изливающееся в брюшную
полость желудочно-дуоденальное содержимое
при прободении язвы вызывает разлитой
перитонит. В первые 6 часов, в связи с
бактерицидным действием желудочного
сока, воспалительный процесс имеет
характер небактериального, химического
воспаления. Затем развивается бактериальный
перитонит, вызываемый стафилококками,
стрептококками, кишечной палочкой и
др. Соответственно выпот в брюшной
полости бывает серозным, затем
серозно-фибринозным и гнойным. На
серозной поверхности вокруг прободного
отверстия отмечаются гиперемия, отечность
тканей, фибринозные наложения. При
острой или хронической простой язве
края ее мягкие, при каллезной — плотные,
хрящевой консистенции.

У
большинства больных прободение язв
желудка и двенадцатиперстной кишки
начинается внезапно, сопровождается
резчайшими болями в животе и клинической
картиной, характерной для острейшей
формы перитонита. Боли бывают настолько
сильными, что больные сравнивают их с
<ударом кинжала>. Они носят постоянный
характер, локализуются в начале
эпигастральной области или в правом
подреберье, а затем сравнительно быстро
распространяются по всему животу, чаще
по правому боковому каналу. У 30-40% больных
боли иррадиируют в плечо, лопатку или
надключичную область: справа — при
перфорации пилородуоденальных язв,
слева — язв желудка. Напряжение передней
брюшной стенки — второй постоянный
симптом прободной язвы. При этом у
большинства больных отмечается
дискообразное напряжение мышц живота.
Оно может охватывать весь живот, реже
– верхний отдел его или верхний отдел
и правую половину. Только в редких
случаях у больных пожилого возраста
напряжение мышц может быть нерезко
выраженным.

У
80-90% больных до прободения язвы имеются
кишечный язвенный анамнез или
неопределенные желудочные жалобы, на
фоне которых и наступает прободение.
Оно может наступить и в период ремиссии
среди полного благополучия. У 10-15% больных
встречаются <безанамнезные> или
<немые>, перфоративные язвы, когда
прободение является как бы первым
симптомом язвенной болезни.

У
50-60% больных отмечаются продромальные
симптомы прободения или обострения
язвенной болезни (усиление болей, общая
слабость, ознобы, субфебрильная
температура, тошнота, рвота). При
перфорации язвы наблюдаются и общие
симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота.

У
30-40% больных бывает рвота рефлекторного
характера, учащающаяся при прогрессировании
перитонита. Состояние больных всегда
тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание
конечностей, холодный пот на лице.
Дыхание частое, поверхностное, больной
не может сделать глубокий вдох. Пульс
в первые часы после прободения замедленный
или нормальной частоты, а с развитием
перитонита учащается. Артериальное
давление снижается. Температура тела
вначале нормальная или субфебрильная,
а в поздние сроки повышается до 38 градусов
и больше. Отмечается также задержка
стула и газов.

Характерен
вид больных. Они принимают вынужденное
положение на спине или на боку с
приведенными к животу коленями, избегают
его изменения. Выражение лица испуганное,
страдальческое.

Характерные
симптомы прободения выявляются при
объективном исследовании. Живот часто
ладьеобразно втянутый или плоский, не
участвует в акте дыхания. У 40-50% больных
выявляется симптом В.Н. Дзбаневской —
поперечная складка кожи на уровне или
выше пупка. При пальпации, кроме напряжения
мышц, отмечаются резкая болезненность,
больше в верхнем отделе живота, симптом
Щеткина-Блюмберга. Перкуторно выявляется
зона высокого тимпанта в эпигастральной
области (симптом И.К. Спижарного),
притупление в боковых отделах живота
и чрезвычайно важный признак — исчезновение
печеночной тупости или уменьшение
размеров ее в результате попадания
свободного газа в брюшную полость
(пневмоперитонизм). Свободный газ
обнаруживается также при обзорной
рентгеноскопии или рентгенографии. В
вертикальном положении больного он
выявляется в виде серпа или полулуния
под правым, реже под левым или обоими
куполами диафрагмы. При тяжелом состоянии
больного исследование можно проводить
в положении на спине или на боку.
Пневмоперитонизм при перфорации язвы
обнаруживается у 60-80% больных и является
прямым симптомом прободения, но отсутствие
его не исключает прободной язвы. Из
аускультативных симптомов в диагностике
имеют значение отсутствие перистальтики
кишечника, прослушивание сердечных
тонов до уровня пупка (симптом Гюстена),
жесткого дыхания в верхнем отделе живота
(симптом Э.Я. Кенигсберга). При пальцевом
ректальном исследовании выявляется
резкая болезненность в дугласовом
пространстве (симптом Кумнкампффа).

В
клиническом течении прободных
гастродуоденальных язв различают:
период внезапных резких болей, или шока;
период мнимого благополучия, или
временного кажущегося улучшения; период
прогрессирующего перитонита. Период
шока соответствует непосредственно
фазе перфорации язвы, когда в брюшную
полость через прободное отверстие
внезапно изливается желудочно-дуоденальное
содержимое, вызывая резкое раздражение
нервного аппарата брюшины. Длится он
6-7 часов и проявляется типичной клинической
картиной перфорации язвы. Общее состояние
больных тяжелое, может наблюдаться шок.
Нередко больные возбуждены, кричат от
болей. Отмечается бледность. Лицо покрыто
холодным потом, выражает страх и
страдание, на вопросы больной отвечает
с трудом и неохотно. Дыхание частое,
поверхностное, пульс нередко замедлен,
артериальное давление понижено.
Температура тела нормальная или
субфебрильная. Выявляется клиника
острейшей формы перитонита со всеми
симптомами, перечисленными выше. В
период мнимого благополучия общее
состояние и вид больного несколько
улучшаются. Уменьшаются боли в животе
и напряжение мышц передней брюшной
стенки. Выравниваются дыхание, артериальное
давление, пульс. Этот период может
наблюдаться между 7 и 12 часами с момента
прободения язвы и ввести в заблуждение
как больного, так и хирурга. Период
прогрессирующего перитонита наступает
через 12-15 часов с момента перфорации,
когда начинает развиваться бактериальный
гнойный перитонит. Клиническая картина
прободной язвы в этот период не отличается
от таковой при разлитом перитоните
любой другой этиологии. В результате
интоксикации общее состояние ухудшается,
повышается температура тела до 38 градусов
и больше, учащается пульс, снижается
артериальное давление, появляется
вздутие живота. Такая типичная клиника
перфоративной язвы отмечается у 80-90%
больных. Атипичные формы перфорации
наблюдаются при прикрытой перфорации,
сочетании прободения язвы с профузным
кровотечением; прободении язв задней
стенки желудка или двенадцатиперстной
кишки; выраженном спаечном процессе в
верхнем отделе брюшной полости, когда
желудочное содержимое изливается в
ограниченное спайками пространство.

Прикрытая
перфорация язвы встречается (5-10%) в тех
случаях, когда прободное отверстие
небольших размеров и в желудке мало
содержимого в момент перфорации, при
благоприятных анатомических
взаимоотношениях соседних органов,
способствующих быстрому прикрытию
перфоративного отверстия сальником,
печенью, спайками, фибрином, кусочками
пищи. В клинической картине прикрытой
перфорации различают: 1) фазу перфорации,
когда желудочно-дуоденальное содержимое
свободно изливается в брюшную полость,
клиника в этот период ничем не отличается
от типичной перфорации; 2) фазу угасания
клинических симптомов, при которой
прободное отверстие, спустя 30-60 минут
после прободения, прикрывается и
прекращается поступление
желудочно-дуоденального содержимого
в брюшную полость. Клиническое течение
перфорации как бы обрывается: стихают
острые боли, улучшается общее состояние,
уменьшаются напряжение мышц живота и
болезненность при пальпации. Но и в этой
фазе остается ряд симптомов, указывающих
на перфорацию язвы: различной степени
мышечное напряжение, болезненность при
пальпации, перитонеальные симптомы,
субфебрильная температура, в крови
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево и др. Если прикрытие
прободного отверстия наступило вскоре
после прободения и в брюшную полость
мало излилось желудочного содержимого,
то исход такой перфорации может быть
благоприятным при соответствующем
режиме и лечении (голод, антибиотики,
парентеральное питание). Однако у
большинства больных прикрытие бывает
непрочным, прикрывающий орган отслаивается
и желудочное содержимое снова поступает
в брюшную полость (двухфазное прободение).
У части больных даже при прочном прикрытии
прободного отверстия нередко прогрессирует
перитонит, либо образуются надпочечные,
поддиафрагмальные абсцессы, при которых
тяжесть течения, сложность и риск
оперативного вмешательства не меньше,
чем при перфоративной язве.

Перфорация
гастродуоденальных язв сочетается с
профузным кровотечением в 10-12% всех
случаев перфоративных язв. При этом
перфорации и кровотечения могут наступить
одновременно, язва может перфорировать
на фоне профузного кровотечения, либо
кровотечение появляется после перфорации.
Кровоточить может перфорировавшая или
другая язва желудка или двенадцатиперстной
кишки.

При
сочетании этих двух тяжелейших осложнений
язвенной болезни, особенно если перфорация
язвы наступает на фоне продолжающегося
профузного кровотечения у ослабленного,
обескровленного больного, клиника
перфоративной язвы бывает атипичной.
Менее выражен болевой синдром и
перитонеальные симптомы, может
отсутствовать резкое напряжение мышц
живота. Перфорации язвы у таких больных
нередко диагностируются поздно, риск
операции значительно увеличивается,
послеоперационная летальность в
несколько раз выше (20-25%), чем при прободной
либо только кровоточащей язве.

При
перфорации язв задней стенки желудка,
когда содержимое его изливается в
сальниковую сумку, а затем постепенно,
через винслово отверстие в свободную
брюшную полость, а также язв
двенадцатиперстной кишки в забрюшинное
пространство могут отсутствовать
главные симптомы прободения язвы: острое
начало заболевания с резкими болями в
животе, дискообразное напряжение мыщц,
быстрое развитие перитонита. Также
атипично может протекать перфоративная
язва у больных с выраженным спаечным
процессом в верхнем этаже брюшной
полости, что встречается чаще при
повторных перфорациях язв, прободении
пептических язв после гастроэнтеростонии,
резекции желудка или других операций
на органах брюшной полости.

Гастродуоденальное
содержимое в таких случаях попадает в
ограниченное спайками пространство, и
клиника прободения может быть слабо
выраженной. В типичных случаях
перфоративной язвы диагноз основывается
на: внезапном возникновении резчайших
болей в верхнем отделе живота; язвенном
анамнезе до прободения; дискообразном
напряжении мышц передней брюшной стенки;
наличии свободного газа в брюшной
полости; быстром нарастании перитонита.
При <немых> прободных язвах диагноз
ставится на основании острого начала
заболевания и имеющихся клинических
симптомов. У больных, поступивших в
стационар в период мнимого благополучия,
несмотря на некоторое улучшение состояния
и стертость клинических симптомов,
имеется ряд важных симптомов, указывающих
на катастрофу в брюшной полости. Кроме
того, вскоре начинает прогрессировать
перитонит, ухудшается и общее состояние.
В период общего прогрессирующего
перитонита распознавание прободной
язвы, как правило, не вызывает особых
сложностей, а диагностика прикрытой
перфорации нередко представляет
значительные трудности, особенно после
прикрытия прободения язвы помогают
тщательно собранный анамнез, указывающий
на язвенный симптомокомплекс в прошлом,
острое начало заболевания, чередование
трех фаз в клиническом течении перфорации
и правильная оценка имеющихся симптомов.