Атипичные перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Под
перфорацией (прободением) язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки принято
понимать прорыв язвы в свободную брюшную
полость с поступлением в нее
желудочно-дуоденального содержимого.
Это — одно из тяжелейших и опасных для
жизни осложнений язвенной болезни,
ведущее к быстрому развитию разлитого
перитонита. Осложнение язвенной болезни
прободением наблюдается у 5-10% больных,
а среди больных с осложненной язвой — в
20-25% случаев. Перфорация гастродуоденальных
язв в большинстве случаев возникает в
результате прогрессирования хронического
деструктивно-воспалительного процесса
в язве. Редко наблюдаются остро протекающие
язвы, когда деструктивный процесс в них
настолько выражен, что они вскоре
перфорируют. Способствовать прободению
могут механические факторы, ведущие к
повышению внутрибрюшного давления
(резкое физическое напряжение, поднятие
тяжести, травма живота); прием грубой
пищи и алкоголя, вызывающих обильную
секрецию с повышенной переваривающей
способностью желудочного сока;
нервно-психические травмы и др.

Перфорация
язв чаще отмечается осенью и весной,
что связывают с обострением язвенной
болезни в эти периоды, авитаминозами,
влиянием климатических и других факторов.
Прободение язвы у мужчин встречается
гораздо чаще, чем у женщин (10:1). Большинство
больных с прободной язвой приходится
на возраст 20-40 лет. В молодом возрасте
преобладает перфорация язв двенадцатиперстной
кишки, в среднем и пожилом возрасте —
язв желудочной локализации. Перфорируют
в большинстве случаев хронические
каллезные язвы (80-85%) (Савельев В.С., 1977;
Мышкин К.И., 1984).

Перфоративное
отверстие всегда располагается в центре
язвы. Обычно оно круглой или овальной
формы, с ровными, гладкими краями, как
бы выбитое пробойником и чаще небольшое
(0,3-0,5 см в диаметре). У 90-95% больных
перфоративные язвы возникают на передней
стенке желудка или двенадцатиперстной
кишки и только у 5-10% на задней. Прободения
язв двенадцатиперстной кишки наблюдаются
в 60-70%, а язв желудка в 30-40% случаев. В
последнем они локализуются в пилорическом
и препилорическом отделах, в средней и
нижней трети малой кривизны, реже — в
субкардиальном и кардиальном отделах.
Чаще всего прободные язвы бывают
одиночными, но могут быть и двойными,
на передней и задней стенке желудка
(так называемые <зеркальные>, или
<целующиеся>). Изливающееся в брюшную
полость желудочно-дуоденальное содержимое
при прободении язвы вызывает разлитой
перитонит. В первые 6 часов, в связи с
бактерицидным действием желудочного
сока, воспалительный процесс имеет
характер небактериального, химического
воспаления. Затем развивается бактериальный
перитонит, вызываемый стафилококками,
стрептококками, кишечной палочкой и
др. Соответственно выпот в брюшной
полости бывает серозным, затем
серозно-фибринозным и гнойным. На
серозной поверхности вокруг прободного
отверстия отмечаются гиперемия, отечность
тканей, фибринозные наложения. При
острой или хронической простой язве
края ее мягкие, при каллезной — плотные,
хрящевой консистенции.

У
большинства больных прободение язв
желудка и двенадцатиперстной кишки
начинается внезапно, сопровождается
резчайшими болями в животе и клинической
картиной, характерной для острейшей
формы перитонита. Боли бывают настолько
сильными, что больные сравнивают их с
<ударом кинжала>. Они носят постоянный
характер, локализуются в начале
эпигастральной области или в правом
подреберье, а затем сравнительно быстро
распространяются по всему животу, чаще
по правому боковому каналу. У 30-40% больных
боли иррадиируют в плечо, лопатку или
надключичную область: справа — при
перфорации пилородуоденальных язв,
слева — язв желудка. Напряжение передней
брюшной стенки — второй постоянный
симптом прободной язвы. При этом у
большинства больных отмечается
дискообразное напряжение мышц живота.
Оно может охватывать весь живот, реже
– верхний отдел его или верхний отдел
и правую половину. Только в редких
случаях у больных пожилого возраста
напряжение мышц может быть нерезко
выраженным.

У
80-90% больных до прободения язвы имеются
кишечный язвенный анамнез или
неопределенные желудочные жалобы, на
фоне которых и наступает прободение.
Оно может наступить и в период ремиссии
среди полного благополучия. У 10-15% больных
встречаются <безанамнезные> или
<немые>, перфоративные язвы, когда
прободение является как бы первым
симптомом язвенной болезни.

У
50-60% больных отмечаются продромальные
симптомы прободения или обострения
язвенной болезни (усиление болей, общая
слабость, ознобы, субфебрильная
температура, тошнота, рвота). При
перфорации язвы наблюдаются и общие
симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота.

У
30-40% больных бывает рвота рефлекторного
характера, учащающаяся при прогрессировании
перитонита. Состояние больных всегда
тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание
конечностей, холодный пот на лице.
Дыхание частое, поверхностное, больной
не может сделать глубокий вдох. Пульс
в первые часы после прободения замедленный
или нормальной частоты, а с развитием
перитонита учащается. Артериальное
давление снижается. Температура тела
вначале нормальная или субфебрильная,
а в поздние сроки повышается до 38 градусов
и больше. Отмечается также задержка
стула и газов.

Характерен
вид больных. Они принимают вынужденное
положение на спине или на боку с
приведенными к животу коленями, избегают
его изменения. Выражение лица испуганное,
страдальческое.

Характерные
симптомы прободения выявляются при
объективном исследовании. Живот часто
ладьеобразно втянутый или плоский, не
участвует в акте дыхания. У 40-50% больных
выявляется симптом В.Н. Дзбаневской —
поперечная складка кожи на уровне или
выше пупка. При пальпации, кроме напряжения
мышц, отмечаются резкая болезненность,
больше в верхнем отделе живота, симптом
Щеткина-Блюмберга. Перкуторно выявляется
зона высокого тимпанта в эпигастральной
области (симптом И.К. Спижарного),
притупление в боковых отделах живота
и чрезвычайно важный признак — исчезновение
печеночной тупости или уменьшение
размеров ее в результате попадания
свободного газа в брюшную полость
(пневмоперитонизм). Свободный газ
обнаруживается также при обзорной
рентгеноскопии или рентгенографии. В
вертикальном положении больного он
выявляется в виде серпа или полулуния
под правым, реже под левым или обоими
куполами диафрагмы. При тяжелом состоянии
больного исследование можно проводить
в положении на спине или на боку.
Пневмоперитонизм при перфорации язвы
обнаруживается у 60-80% больных и является
прямым симптомом прободения, но отсутствие
его не исключает прободной язвы. Из
аускультативных симптомов в диагностике
имеют значение отсутствие перистальтики
кишечника, прослушивание сердечных
тонов до уровня пупка (симптом Гюстена),
жесткого дыхания в верхнем отделе живота
(симптом Э.Я. Кенигсберга). При пальцевом
ректальном исследовании выявляется
резкая болезненность в дугласовом
пространстве (симптом Кумнкампффа).

В
клиническом течении прободных
гастродуоденальных язв различают:
период внезапных резких болей, или шока;
период мнимого благополучия, или
временного кажущегося улучшения; период
прогрессирующего перитонита. Период
шока соответствует непосредственно
фазе перфорации язвы, когда в брюшную
полость через прободное отверстие
внезапно изливается желудочно-дуоденальное
содержимое, вызывая резкое раздражение
нервного аппарата брюшины. Длится он
6-7 часов и проявляется типичной клинической
картиной перфорации язвы. Общее состояние
больных тяжелое, может наблюдаться шок.
Нередко больные возбуждены, кричат от
болей. Отмечается бледность. Лицо покрыто
холодным потом, выражает страх и
страдание, на вопросы больной отвечает
с трудом и неохотно. Дыхание частое,
поверхностное, пульс нередко замедлен,
артериальное давление понижено.
Температура тела нормальная или
субфебрильная. Выявляется клиника
острейшей формы перитонита со всеми
симптомами, перечисленными выше. В
период мнимого благополучия общее
состояние и вид больного несколько
улучшаются. Уменьшаются боли в животе
и напряжение мышц передней брюшной
стенки. Выравниваются дыхание, артериальное
давление, пульс. Этот период может
наблюдаться между 7 и 12 часами с момента
прободения язвы и ввести в заблуждение
как больного, так и хирурга. Период
прогрессирующего перитонита наступает
через 12-15 часов с момента перфорации,
когда начинает развиваться бактериальный
гнойный перитонит. Клиническая картина
прободной язвы в этот период не отличается
от таковой при разлитом перитоните
любой другой этиологии. В результате
интоксикации общее состояние ухудшается,
повышается температура тела до 38 градусов
и больше, учащается пульс, снижается
артериальное давление, появляется
вздутие живота. Такая типичная клиника
перфоративной язвы отмечается у 80-90%
больных. Атипичные формы перфорации
наблюдаются при прикрытой перфорации,
сочетании прободения язвы с профузным
кровотечением; прободении язв задней
стенки желудка или двенадцатиперстной
кишки; выраженном спаечном процессе в
верхнем отделе брюшной полости, когда
желудочное содержимое изливается в
ограниченное спайками пространство.

Прикрытая
перфорация язвы встречается (5-10%) в тех
случаях, когда прободное отверстие
небольших размеров и в желудке мало
содержимого в момент перфорации, при
благоприятных анатомических
взаимоотношениях соседних органов,
способствующих быстрому прикрытию
перфоративного отверстия сальником,
печенью, спайками, фибрином, кусочками
пищи. В клинической картине прикрытой
перфорации различают: 1) фазу перфорации,
когда желудочно-дуоденальное содержимое
свободно изливается в брюшную полость,
клиника в этот период ничем не отличается
от типичной перфорации; 2) фазу угасания
клинических симптомов, при которой
прободное отверстие, спустя 30-60 минут
после прободения, прикрывается и
прекращается поступление
желудочно-дуоденального содержимого
в брюшную полость. Клиническое течение
перфорации как бы обрывается: стихают
острые боли, улучшается общее состояние,
уменьшаются напряжение мышц живота и
болезненность при пальпации. Но и в этой
фазе остается ряд симптомов, указывающих
на перфорацию язвы: различной степени
мышечное напряжение, болезненность при
пальпации, перитонеальные симптомы,
субфебрильная температура, в крови
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево и др. Если прикрытие
прободного отверстия наступило вскоре
после прободения и в брюшную полость
мало излилось желудочного содержимого,
то исход такой перфорации может быть
благоприятным при соответствующем
режиме и лечении (голод, антибиотики,
парентеральное питание). Однако у
большинства больных прикрытие бывает
непрочным, прикрывающий орган отслаивается
и желудочное содержимое снова поступает
в брюшную полость (двухфазное прободение).
У части больных даже при прочном прикрытии
прободного отверстия нередко прогрессирует
перитонит, либо образуются надпочечные,
поддиафрагмальные абсцессы, при которых
тяжесть течения, сложность и риск
оперативного вмешательства не меньше,
чем при перфоративной язве.

Перфорация
гастродуоденальных язв сочетается с
профузным кровотечением в 10-12% всех
случаев перфоративных язв. При этом
перфорации и кровотечения могут наступить
одновременно, язва может перфорировать
на фоне профузного кровотечения, либо
кровотечение появляется после перфорации.
Кровоточить может перфорировавшая или
другая язва желудка или двенадцатиперстной
кишки.

При
сочетании этих двух тяжелейших осложнений
язвенной болезни, особенно если перфорация
язвы наступает на фоне продолжающегося
профузного кровотечения у ослабленного,
обескровленного больного, клиника
перфоративной язвы бывает атипичной.
Менее выражен болевой синдром и
перитонеальные симптомы, может
отсутствовать резкое напряжение мышц
живота. Перфорации язвы у таких больных
нередко диагностируются поздно, риск
операции значительно увеличивается,
послеоперационная летальность в
несколько раз выше (20-25%), чем при прободной
либо только кровоточащей язве.

При
перфорации язв задней стенки желудка,
когда содержимое его изливается в
сальниковую сумку, а затем постепенно,
через винслово отверстие в свободную
брюшную полость, а также язв
двенадцатиперстной кишки в забрюшинное
пространство могут отсутствовать
главные симптомы прободения язвы: острое
начало заболевания с резкими болями в
животе, дискообразное напряжение мыщц,
быстрое развитие перитонита. Также
атипично может протекать перфоративная
язва у больных с выраженным спаечным
процессом в верхнем этаже брюшной
полости, что встречается чаще при
повторных перфорациях язв, прободении
пептических язв после гастроэнтеростонии,
резекции желудка или других операций
на органах брюшной полости.

Гастродуоденальное
содержимое в таких случаях попадает в
ограниченное спайками пространство, и
клиника прободения может быть слабо
выраженной. В типичных случаях
перфоративной язвы диагноз основывается
на: внезапном возникновении резчайших
болей в верхнем отделе живота; язвенном
анамнезе до прободения; дискообразном
напряжении мышц передней брюшной стенки;
наличии свободного газа в брюшной
полости; быстром нарастании перитонита.
При <немых> прободных язвах диагноз
ставится на основании острого начала
заболевания и имеющихся клинических
симптомов. У больных, поступивших в
стационар в период мнимого благополучия,
несмотря на некоторое улучшение состояния
и стертость клинических симптомов,
имеется ряд важных симптомов, указывающих
на катастрофу в брюшной полости. Кроме
того, вскоре начинает прогрессировать
перитонит, ухудшается и общее состояние.
В период общего прогрессирующего
перитонита распознавание прободной
язвы, как правило, не вызывает особых
сложностей, а диагностика прикрытой
перфорации нередко представляет
значительные трудности, особенно после
прикрытия прободения язвы помогают
тщательно собранный анамнез, указывающий
на язвенный симптомокомплекс в прошлом,
острое начало заболевания, чередование
трех фаз в клиническом течении перфорации
и правильная оценка имеющихся симптомов.