Аргоноплазменная коагуляция при язве желудка

Высокочастотную хирургию в наибольшей степени используют для термической коагуляции биологических тканей с помощью вы­сокочастотного электрического переменного тока. Наиболее час­тые показания для этого — остановка кровотечений и девитализация биологических тканей. Однако высокочастотный ток, используе­мый ВЧ-генераторами, требует непосредственного контакта элек­трода с тканью. Большинство современных электрокоагуляторов обладает низкой дисперсионной энергией, минимально проникаю­щей в ткань, создает не плотно прилегающий струп, который мо­жет отпадать, в результате чего вновь возникает кровотечение. Мо­нополярное или биполярное приложение высокочастотного тока с помощью монополярных или биполярных электродов проблема­тично, так как коагулят прилипает к электроду, и при отведении электрода от ткани коагулированный сосуд может быть снова на­дорван, и возобновляется кровотечение.

Эту проблему можно решить, если подвести к коагулируемой ткани высокочастотный ток бесконтактно через ионизированную, а, следовательно, электропроводную газовую струю. Лучше всего для этого подходит инертный газ аргон. Аргон безопасен с меди­цинской точки зрения и по сравнению с другими инертными газами относительно дешев. Аргон ионизируется при относительно малой напряженности электрического поля. Для термической коагуляции биологических тканей аргон также подходит по той причине, что он не вступает в химические реакции с биологическими тканями при повышенной температуре. Последнее свойство чрезвычайно важно, так как при аргоновой коагуляции не возникает карбониза­ции коагулянта, и нет дымообразования.

Механизм коагуляции в хирургии

По своей сути аргоноплазменная коагуляция является элек­трохирургическим, монополярным, бесконтактным методом воздействия на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного и, как следствие, электропроводя­щего аргона — аргоновой плазмы. Инертный в обычных услови­ях газ аргон ионизируется под воздействием электрического по­ля, генерируемого между кончиком электрода, расположенного на дистальном конце зонда-аппликатора, и прилежащими тка­нями. Образующаяся при этом струя аргоновой плазмы, незави­симо от направления потока самого аргона, автоматически на­правляется в те участки тканевой поверхности, которые обла­дают наименьшим электрическим сопротивлением, и оказывает на них коагулирующее действие (Багт О. и соавт., 1994). Про­исходит быстрая коагуляция большой поверхности с созданием тонкого слоя (до 3 мм) надежного струпа. При работе аргоноплазменного коагулятора температура на ткани никогда не превышает 110° благодаря охлаждающему действию аргона.  Как только струп сформировался, дальнейшего проникно­вения энергии в ткань не происходит. Глубина ее проникновения в ткань примерно в 2 раза меньше, чем при традиционной коагуля­ции, что значительно снижает риск перфорации тонкостенных ор­ганов и позволяет использовать аргоноплазменную коагуляцию в двенадцатиперстной и толстой кишке, а также в пищеводе. По­скольку аргон не поддерживает горения, происходит меньшее обуг­ливание ткани, а дым практически отсутствует.

Применение аргона в медицине

Благодаря своим физическим свойствам метод аргоноплазменной коагуляции находит широкое применение, в част­ности, для реканализации рубцовых и опухолевых стриктур, остановки кровотечений из опухолей, удаления ново­образований. Аргоноплазменная коагуляция является методом выбора у больных, находящихся на гемодиализе. Частым осложнением у этих паци­ентов является эрозивный гастродуоденит с кровотечением. Любой контакт со слизистой приводит к усилению кровотечения, поэтому аргоноплазменная коагуляция — практически единст­венный метод остановки кровотечения у этих больных.

Первые результаты, полученные при использовании аргоно-плазменной коагуляции, для эндоскопической остановки и про­филактики желудочно-кишечных кровотечений, показали, что метод обеспечивает эффективную и безопасную коагуляцию, и это ставит его в ряд с проверенными практикой средствами эндоскопического гемостаза. Одним из важнейших преимуществ аргоноплазменной коагуляции является то, что воздействие осуществляется с расстояния от 2 до 10 мм, а, следовательно, от­сутствуют побочные эффекты, свойственные контактным мето­дам.

Первый клинический опыт применения аргона в хирургии свидетельствует о том, что ис­пользование плазменной коагуляции особенно эффектив­но при кровотечениях из пороков развития сосудов. Однако аргоноплазменная коа­гуляция находит все более широкое применение при лечении кровотечений при синдроме Маллори-Вейсса, из варикозно-расширенных вен, а также кровотечениях язвенной этиологии. С помощью аргоноплазменной коагуляции можно останавливать кровотечение из сосудов диаметром до 2 мм.

Необходимо отметить, что аргоновая коагуляция мало эффективна в местах с небольшим обзором, например, при кровотечении из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, при ее выраженной рубцовой деформации. Достаточно кратко­временного контакта электрода с тканью, как происходит плом­бировка канала, по которому подается газ, и аргоноплазменный превращается в обычный монополярный коагулятор. Кроме то­го, отметили частое образование подслизистых эмфизем за счет попадания струи аргона в подслизистый слой. Однако эм­физема рассасывалась уже во время эндоскопического исследо­вания. Некоторые больные отмечали выраженные болевые ощущения во время работы аргоноплазменного коагулятора за счет перерастяжения желудка газом.

К бесконтактным методам коагуляции относится метод спрей-коагуляции. Режим спрей-коагуляции имеется у многих современных генераторов (BERCHTOLD, ERBE, MARTIN). Создаваемое мощным током искрение между электродом и тканью через воздушное пространство по направлению к клет­кам с минимальным сопротивлением, приводит к дегидратации и сжатию поверхностных клеток. В результате происходит по­верхностный некроз и обугливание ткани, которое действует как изолятор против более глубокого высушивания. При спрей- коагуляции некроз возникает только в месте контакта искрения с тканью. С помощью спрей-коагуляции возможна остановка кровотечения из крупных сосудов (но только в том случае, когда хорошо визуализируется кровоточащий сосуд), а также из не­глубоких обширных повреждений слизистой оболочки. Спрей-коагуляция может применяться для профилактики кровотечения (когда имеется белый, рыхлый тромб).

При работе в режиме спрей-коагуляции среднее расстояние между пуговчатым электродом и тканью равно 3 — 5 мм. При контакте электрода с тканью происходит обычная монополяр­ная коагуляция (электрохирургическая).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Изобретение относится к области медицины, а именно к внутрипросветной эндоскопической хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки, и может быть использовано при лечении больных с гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Осуществляют эндоскопическую обработку язвенной поверхности путем точечной бесконтактной поверхностной монополярной коагуляции факелом аргоновой плазмы со скоростью потока 2,2 л/мин от центра к периферии, начиная работу в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 44 Вт, воздействуя по 2-3 секунды на каждую точку. После 30-секундной паузы язвенную поверхность обрабатывают факелом аргоновой плазмы в режиме «КОАГ» с мощностью потока 44 Вт, воздействуя по 2-3 секунды на каждую точку. Через 5 суток обработку язвенной поверхности повторяют в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 40 Вт, воздействуя на каждую точку по 2-3 секунды. Если через 7 дней после второй обработки при контрольной ФГДС максимальный диаметр язвы превышает 1,5 см, производят третью обработку язвенного дефекта в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 40 Вт, воздействуя по 2-3 с. на каждую точку. При этом общее время коагуляции всей площади язвенной поверхности при каждой обработке составляет 20-30 секунд. Способ позволяет повысить оптимизацию лечения и улучшить результаты консервативной терапии гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также предотвратить развитие вероятных осложнений.

Изобретение относится к области медицины, а именно к внутрипросветной эндоскопической хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки и может быть использовано при лечении больных с гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Известен способ лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, включающий интрагастральную аппликацию на язву масла «Озонит» в количестве 3 мл через день (см. патент РФ №2147877, А61К 31/19, опубл. 27.04.2000, Бюл. №12). Недостатком данного метода является то, что процедуры аппликации проводят через день, что утомительно для пациента, и то, что масляный раствор вследствие низкой адгезивной способности может скатываться со слизистой оболочки желудка, снижая эффективность лечения.

Известен эндоскопический метод лечения гастродуоденальных язв солкосерилом и маслом облепихи (см. Ахметова Р.А. и др. Эндоскопический метод в комплексном лечении язвенной болезни и эрозивных гастродуоденитов у детей. Педиатрия, — 1990, №12, с.79-80), включающий орошение через катетер биопсийного канала язвенной и околоязвенной поверхности маслом облепихи (разовая доза 5 мл) с аппликацией солкосерила (разовая доза 2 мл). Процедуру проводят через день. Курс лечения включает от 5 до 11 эндоскопических орошении солкосерилом и маслом облепихи.

Недостатком метода лечения являются длительное сохранение болевого синдрома — до 10 дней, объясняющееся тем, что лечебные препараты наносят поверхностно на пораженную поверхность язвы и слизистую оболочку желудка и вследствие этого они не успевают всасываться в ткани, а посредством желудочного сока и пищи быстро удаляются с места нанесения, снижая эффективность лечения.

Известен также «Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки», (см. патент РФ №2082413, опубл. 27.06.87. Бюл. №18), при котором после введения эндоскопа дно язвы очищают специальной щеткой от остатков пищи и налета фибрина и край язвы сначала обкалывают лизоцимом в дозе 100-150 мг, а затем солкосерилом или актовегином в дозе 4-5 мл. После обкалывания язву орошают облепиховым маслом (5 мл), при этом точки введения меняют в последующей процедуре. Процедуру осуществляют через день при курсе лечения 3-5 процедур. Недостатками способа являются сложность его выполнения, включающая обкалывание специальной иглой-инъектором краев язвы через эндоскоп, что может увеличивать отеки и длительность проведения процедуры, утомляющей пациента, так как требуется вколоть раздельно два препарата и провести поверхностную обработку язвы облепиховым маслом. Все перечисленные выше способы имеют ограниченное применение при язвах гигантских размеров.

Задача изобретения состоит в повышении оптимизации лечения и улучшении результатов консервативной терапии гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки, предотвращении развития вероятных осложнений, с целью избежать оперативного лечения.

Сущность предлагаемого способа лечения гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки состоит в том, что осуществляют эндоскопическую обработку язвенной поверхности путем точечной бесконтактной поверхностной монополярной коагуляции факелом аргоновой плазмы со скоростью потока 2,2 л/мин, от центра к периферии, начиная работу в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 44 Вт, воздействуя по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия на всю площадь язвенной поверхности 20-30 секунд, после 30-секундной паузы язвенную поверхность обрабатывают факелом аргоновой плазмы в режиме «КОАГ» с мощностью потока 44 Вт, воздействуя по 2-3 секунды на каждую точку, через 5 суток обработку язвенной поверхности повторяют в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 40 Вт, воздействуя на каждую точку по 2-3 секунды, если через 7 дней после второй обработки при контрольной ФГДС максимальный диаметр язвы превышает 1,5 см, производят третью обработку язвенного дефекта в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 40 Вт, воздействуя по 2-3 с на каждую точку, при этом общее время коагуляции всей площади язвенной поверхности при каждой обработке составляет 20-30 секунд.

Количество точек воздействия зависит от величины язвенного дефекта и может достигать 8-10. Количество сеансов повторной обработки в режиме «СПРЕЙ» определяется начальным размером язвы, а также визуальным уменьшением зоны после первой обработки. Если через 7 суток после второй обработки (при контрольной ФГДС) максимальный диаметр язвы составляет более 1, 5 см, рекомендуется провести третий сеанс АПК.

Общее время воздействия около 20-30 с обусловлено тем, что количество точек обработки может варьировать (8-10) в зависимости от величины язвенного дефекта, время воздействия на каждую точку 2-3 с (достаточно для формирования некроза в зоне обработки). Пауза в 30 с между переходом с одного режима работы на другой обусловлена тем, что это время необходимо для формирования достаточно прочной коагуляционной пленки над всей обработанной язвенной поверхностью перед переходом в следующий режим работы «КОАГ» для предупреждения перфорации органа. Повторная обработка проводится с меньшей мощностью (40 Вт) с целью уменьшения глубины обработки тканей и формирования более поверхностной коагуляционной пленки.

Аргоноплазменная коагуляция (АПГ) язвенной поверхности сначала в режиме «СПРЕЙ», а затем «КОАГ» формирует плотную коагуляционную пленку белесого цвета, что препятствует перфорации органа и обеспечивает создание оптимальных условий для заживления язвы под «струпом», поток аргоновой плазмы исключает эффект приваривания тканей к электроду, в связи с чем нет опасности отторжения струпа.

Метод АПК уже около 20 лет применяется в открытой хирургии, лапароскопии и торакоскопии, в первую очередь для остановки обширных поверхностных кровотечений. С 1991 г. АПК используется в гибкой эндоскопии. Основными областями ее применения являются удаление аденом, реканализация просвета при опухолевых заболеваниях и остановка кровотечений (продолжающееся кровотечение (FIA-FIB), в том числе при рецидиве кровотечения — с целью остановки кровотечения; состояние нестабильного гемостаза (FIIA-FIIC), — с целью превентивного противорецидивного гемостаза). Для лечения неосложненных и гигантских язв ранее не использовался.

Способ осуществляется следующим образом. Выполняют фиброгастроскопию (ФГДС), при которой диагностируют язвенный дефект, его локализацию и размеры, производят биопсию из краев язвы для гистологического исследования. Для эндоскопической обработки гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью аппарата ЭХВЧа140-01 — «Фотек» используют зонд типа Side-Fire АРС-зонд 2200 А, диаметр 2,3 мм, длина 2,2 м, с элементом распознавания инструмента, конец зонда со шкалой. АРС-зонд проводят через биопсийный канал эндоскопа. Начинают обработку язвенной поверхности путем точечной бесконтактной поверхностной монополярной коагуляции факелом аргоновой плазмы со скоростью потока 2,2 л/мин от центра к периферии в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 44 Вт, воздействуя на каждую точку по 2-3 секунды с общим временем воздействия 20-30 секунд и паузой 30 секунд между переключением в следующий режим «КОАГ». Воздействие в режиме «СПРЕЙ» с последующей 30-секундной паузой позволяет создать на поверхности язвы коагуляционную пленку, которая препятствует перфорации органа при дальнейшей обработки язвенной поверхности. Затем проводят обработку язвенной поверхности в режиме «КОАГ», обеспечивающем повышенную глубину коагуляции, с мощностью потока 44 Вт и скоростью 2,2 л/мин, воздействуя по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд. В результате формируются плотная коагуляционная пленка белесого цвета, что обеспечивает создание оптимальных условий для заживления язвы под «струпом». С первого дня назначают традиционную противоязвенную терапию. Контрольную ФГДС проводят через 5 суток с повторной эндоскопической обработкой язвенной поверхности в режиме «СПРЕЙ» при мощности потока аргоновой плазмы 40 вт и скорости 2,2 л/мин, воздействуя по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия около 20-30 секунд. Диаметр точки воздействия — 3 мм, количество точек зависит от величины язвенного дефекта и достигает 8-10. Количество повторных сеансов эндоскопической обработки в режиме «СПРЕЙ» определяется начальным размером язвы, а также визуальным уменьшением зоны язвенного дефекта после первой обработки и составляет 1-2 раза в зависимости от состояния язвенного дефекта. Если через 7 суток после двукратной обработки при контрольной ФГДС максимальный диаметр язвы составляет более 1, 5 см, рекомендуется провести третий сеанс АПК.

Пример 1. Больная М., 53 лет поступила в хирургическое отделение 22.01.09 года, история болезни №854 с диагнозом гигантская язва двенадцатиперстной кишки.

23.01.09 года выполнена ФГДС. При этом обнаружена гигантская язва луковицы двенадцатиперстной кишки (размер язвы 3,2×3,0 см). Выполнена биопсия из краев язвы и обработка язвенной поверхности аргоновой плазмой.

С помощью аппарата ЭХВЧа140-01 — «Фотек» и зонда типа Side-Fire АРС-зонд 2200 А, диаметр 2,3 мм, длина 2,2 м, с элементом распознавания инструмента, конец зонда со шкалой. АРС-зонд проводен через биопсийный канал эндоскопа. Проведена точечная бесконтактная обработка язвенной поверхности монополярной коагуляцией факелом аргоновой плазмы от центра к периферии при скорости потока 2,2 л/мин, в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 44 Вт путем воздействия по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд и паузой 30 секунд. Что позволило создать на поверхности язвы коагуляционную пленку, препятствующую перфорации органа при дальнейшей обработки язвенной поверхности. Затем проведена обработка язвенной поверхности в режиме «КОАГ» с повышенной глубиной коагуляции с мощностью потока 44 Вт путем воздействия по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд при скорости потока аргона 2,2 л/мин. При этом сформировалась плотная коагуляционная пленка белесого цвета, обеспечивающая создание оптимальных условий для заживления язвы под «струпом». С первого дня назначена традиционная противоязвенная терапия: Омепразол 20 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 7 суток.

Контрольная ФГДС проведена 28.01.09 года (через 5 суток): взята биопсия из краев язвы и повторно выполнена эндоскопическая обработка язвенной поверхности в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 40 Вт путем воздействия по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд при скорости потока 2,2 л/мин.

Контрольная ФГДС (через 7 суток) 4.02.09 года: язва плоская, диаметр 1,0 см, заполнена грануляциями. Проведения третьего сеанса АПК не потребовалось.

Контрольная ФГДС 10.03.09 года: язвенный дефект не определяется (полная эпителизация).

Пример 2. Больная Н., 58 лет поступила в хирургическое отделение 13.03.09 года, история болезни №1205.

14.03.09 года выполнена ФГДС. При этом обнаружена гигантская язва желудка (размер язвы 3,5×3,7 см). Выполнена биопсия из краев язвы и обработка язвенной поверхности аргоновой плазмой.

С помощью аппарата ЭХВЧа 140-01 — «Фотек» и зонда типа Side-Fire АРС-зонд 2200 А, диаметр 2,3 мм, длина 2,2 м, с элементом распознавания инструмента, конец зонда со шкалой. АРС-зонд проведен через биопсийный канал эндоскопа. Проведена бесконтактная обработка язвенной поверхности монополярной коагуляцией факелом аргоновой плазмы 2,2 л/мин от центра к периферии в режиме «СПРЕЙ» с мощностью 44 Вт по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд и паузой 30 секунд перед переходом на режим «КОАГ». Что позволило создать на поверхности язвы коагуляционную пленку, препятствующую перфорации органа при дальнейшей обработки язвенной поверхности. Затем была проведена обработка язвенной поверхности в режиме «КОАГ» с повышенной глубиной коагуляции с мощностью 44 Вт по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд потоком аргона 2,2 л/мин. При этом сформировалась плотная коагуляционная пленка белесого цвета, обеспечивающая создание оптимальных условий для заживления язвы под «струпом». С первого дня назначена традиционная противоязвенная терапия: Омепразол 20 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 7 суток.

Контрольная ФГДС 19.03.09 (через 5 суток): взята биопсия из краев язвы и повторно проведена эндоскопическая обработка язвенной поверхности в режиме «СПРЕЙ» с мощностью 40 Вт по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд потоком аргоновой плазмы 2,2 л/мин.

Контрольная ФГДС (через 7 суток) 26.03.09 года: язва плоская, диаметр 1, 8 см, заполнена грануляциями. С целью стимуляции эпителизации язвенной поверхности произведена третья эндоскопическая обработка язвенной поверхности в режиме «СПРЕЙ» с мощностью 40 Вт по 2-3 секунды на каждую точку с общим временем воздействия 20-30 секунд потоком аргоновой плазмы 2,2 л/мин.

Контрольная ФГДС 29.04.09 года: язва желудка поверхностная в стадии эпителизации.

Контрольная ФГДС 10.05.09 года: язвенный дефект не определяется (полная эпителизация).

Всего по данной методике пролечено 5 пациентов с гигантскими и труднорубцующимися язвами желудка (3) и двенадцатиперстной кишки (2) в возрасте от 26 до 66 лет. У двоих было выполнено два сеанса эндоскопической обработки, у троих потребовалось проведение третьего сеанса. Осложнений при проведении обработки язвенной поверхности аргоновой плазмой не наблюдалось. У всех больных наступила полная эпителизация язв в среднем за 28+-2,3 дней.

Предлагаемый способ лечения гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивает следующие преимущества:

1. Прост в исполнении и при этом все больные отмечают отсутствие каких-либо неприятных ощущений во время проведения обработки язвенной поверхности аргоновой плазмой.

2. Обработка язвенной поверхности в режиме «СПРЕЙ», а затем «КОАГ» формирует плотную коагуляционную пленку белесого цвета, что препятствует перфорации органа и обеспечивает создание оптимальных условий для заживления язвы под «струпом».

3. Поток аргоновой плазмы исключает эффект приваривания тканей к электроду, в связи с чем нет опасности отторжения струпа.

Эндоскопический способ лечения гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что осуществляют эндоскопическую обработку язвенной поверхности путем точечной бесконтактной поверхностной монополярной коагуляции факелом аргоновой плазмы со скоростью потока 2,2 л/мин от центра к периферии, начиная работу в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 44 Вт, воздействуя по 2-3 с на каждую точку, после 30-секундной паузы язвенную поверхность обрабатывают факелом аргоновой плазмы в режиме «КОАГ» с мощностью потока 44 Вт, воздействуя по 2-3 с на каждую точку, через 5 сут обработку язвенной поверхности повторяют в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 40 Вт, воздействуя на каждую точку по 2-3 с, если через 7 дней после второй обработки при контрольной ФГДС максимальный диаметр язвы превышает 1,5 см, производят третью обработку язвенного дефекта в режиме «СПРЕЙ» с мощностью потока 40 Вт, воздействуя по 2-3 с на каждую точку, при этом общее время коагуляции всей площади язвенной поверхности при каждой обработке составляет 20-30 с.