Аппендицит и прободная язва желудка

В
большинстве случаев распознавание
острого аппендицита не встречает особых
трудностей. Острый аппендицит — частое
заболевание, поэтому почти каждый врач
имеет личный опыт в его диагностике.

Из
4300 больных, у которых острый аппендицит
подтвержден во время операции, установлено
совпадение диагноза направ­ления с
послеоперационным диагнозом при простом
аппендиците в 90,5% случаев, при флегмонозном
— в 89,1%, при гангреноз­ном — 84%, при
перфоративном — 78,8%.

У
больных с несовпавшим диагнозом врачи
внебольничной сети предполагали разлитой
перитонит, пищевую интоксикацию, почечную
колику, воспаление придатков матки и
ряд других заболеваний.

Диагностические
ошибки при остром аппендиците объясня­ются
двумя причинами:

а) атипическим
течением заболевания,

б) злоупотреблением
диагнозом, «острый аппендицит», кото-рым
иногда пользуются, чтобы оправдать
направление в хирур-гические
учреждения «неясных» больных.

Симптомы
острого аппендицита и его течение
изложены в специальной главе (стр. 89).
Приведенные там сведения составляют
основу диагностики. Необходимо лишь
напомнить, что в типичных случаях
распознавание острого аппендицита
основывается на внезапном начале
заболевания, появлении бо­лей в правой
подвздошной области и их постоянстве,
повыше­нии температуры тела,
болезненности в правой подвздошной
области и напряжении брюшных мышц,
положительном симп­томе Щеткина-Блюмберга,
лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной
формулы влево и ряде других менее частых
симптомов.

Частота
отдельных симптомов при остром аппендиците
не­одинакова. Ю. Ю. Джанелидзе (1934)
показал, что только боль сопутствует
острому аппендициту во всех случаях.
Остальные симптомы встречаются в
различных сочетаниях; ни один из

них
не является обязательным и постоянным.
Точность диагно­стики определяется
не отдельно взятым симптомом, а трезвой
оценкой всей клинической картины
заболевания у данного больного.

Во
избежание возможных ошибок в распознавании
острого аппендицита, каждый больной
должен быть тщательно обследо­ван
клинически, обязательно должно быть
сделано исследова­ние мочи и крови.
Нельзя забывать о непременном исследова­нии
всех больных per
rectum, а
женщин, живших половой жизнью, per
vaginam. Пренебрежение
этими легко доступными видами исследования
много вредит диагностике.

Рентгенологическое
исследование больных должно приме­няться
главным образом для исключения
заболеваний, напоми­нающих своим
клиническим течением острый аппендицит.
На­пример, необходимо рентгенологическое
исследование при по­дозрении на
пневмонию, плеврит, кишечную непроходимость,
перфоративную язву желудка, камень
почки или мочеточника.

При
невозможности клинически исключить
заболевания по­чек и мочеточников
может возникнуть надобность в
урологи­ческом обследовании больного
(хромоцистоскопия, пиелогра­фия и
пр.).

Как
показывает клинический опыт, ошибки в
распознавании острого аппендицита
часто допускаются из-за недостаточно
глубокого знания ряда заболеваний,
симулирующих острый ап­пендицит.
Знакомство с дифференциальной диагностикой
ост­рого аппендицита необходимо
каждому врачу, сталкивающе­муся с
неотложной хирургией.

Хирурги
привыкли видеть благоприятные исходы
аппендэк-томий. При объяснении клиники
заболевания в каждом кон­кретном
случае они иногда довольствуются
обнаруженными скромными или мнимыми
изменениями в червеобразном от­ростке,
не заботясь даже о поверхностной ревизии
брюшной полости. Между тем более
тщательный осмотр органов выяв­ляет
иногда патологические процессы, не
имеющие никакого отношения к острому
аппендициту. В таких случаях аппендэкто-мия
не устраняет причины заболевания.
Диагностическая ошибка иногда выясняется
вскоре, а в некоторых случаях во­обще
остается незамеченной.

В
каждом благоустроенном лечебном
учреждении должно производиться
гистологическое исследование удаляемых
черве­образных отростков и сопоставление
полученных данных с кли­нической
картиной заболевания. Такое изучение
существенно способствует повышению
качества как клинической, так и
па-тологоанатомической диагностики
острого аппендицита.

Атипическое
течение воспаления червеобразного
отростка, а также переход воспалительного
процесса на соседние органы создает
трудности в распознавании острого
аппендицита. Мно­гие заболевания
желудочно-кишечного тракта, а также
про­цессы, не связанные с органами
брюшной полости, дают иногда повод
подозревать острый аппендицит, что
приводит к диагно­стическим ошибкам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И
НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА

Острый
гастрит
редко дает клинические проявления,
похожие на острый аппендицит. Из наших
4300 больных острым аппендицитом только
у 16 возникли подозрения на острый
гас­трит. Ошибочный диагноз вызывается
тем, что при остром гас­трите, как и
при остром аппендиците, бывает тошнота
и рвота и иногда имеются боли в подложечной
области.

Дифференциация
основывается главным образом на том,
что острый аппендицит в большинстве
случаев вызывает признаки раздражения
брюшины (рефлекторное напряжение брюшных
мышц, положительный симптом
Щеткина-Блюмберга), чего не бывает при
остром гастрите. Кроме того, при остром
аппенди­ците лишь в начальном периоде
бывают иногда боли в подло­жечной
области (симптом Кохера); позднее они
локализуются в правой подвздошной
области, т. е. соответственно месту
рас­положения воспалительного очага.
Наконец, следует принять во внимание
нарушение диеты, часто предшествующее
острому гастриту.

Пищевые
токсикоинфекции
(особенно стафилокок­ковые) иногда
дают повод думать об остром аппендиците.
Употребление в пищу недоброкачественных
продуктов сопрово­ждается проявлениями
острого гастрита или острого энтерита.
Больные жалуются на ухудшение самочувствия,
рвоту, боли в подложечной области или
в других отделах живота. Такое именно
течение пищевой интоксикации и возбуждает
подозре­ние на острый аппендицит.

Из
4300 больных с подтвержденным при операции
диагно­зом острого аппендицита 22 были
направлены в больницу no-поводу
предполагавшейся пищевой интоксикации.
К неправиль­ному заключению может
привести врача рассказ самих боль­ных,
упорно настаивающих на связи своего
заболевания с упо­треблением
недоброкачественной, по их мнению,
пищей. Уста­новление того факта, что
такую же пищу ели безнаказанно другие
члены семьи, имеет огромное диагностическое
значение, так как пищевые токсикоинфекции
поражают всю группу лю­дей, питавшихся
испорченным продуктом. Следует также
по­мнить, что даже в самых тяжелых
случаях острого аппендицита вначале
(до развития перитонита) не бывает
выраженной интоксикации. При остром
аппендиците не встречается много­кратной
мучительной рвоты, сопровождающей
острый гастрит на почве токсикоинфекции.
Признаки раздражения брюшины позволяют
отличать острый аппендицит от
токсикоинфекции.

Язва
желудка
или
двенадцатиперстной
киш-к
и дает повод думать об остром аппендиците
при наличии лреперфоративного состояния.
Появляются упорные боли в верхней части
живота, иногда тошнота и рвота. Верхний
отдел живота становится болезненным.
Возможны признаки раздра­жения
брюшины, что бывает и при остром
аппендиците. Даже анамнез иногда может
быть несколько сходным при обоих
за­болеваниях. Действительно, как у
больных, страдающих язвой желудка и
двенадцатиперстной кишки, так и у
больных, пере­несших в прошлом приступ
острого аппендицита, бывают тупые,
ноющие боли в животе. Необходимо
внимательно расспросить больного о
продолжительности заболевания, характере
болей и результатах прежних исследований.
Иногда удается устано­вить связь
болей с приемом пищи, наличие «голодных»
болей или сведений о желудочном
кровотечении. В документах о прежних
рентгенологических исследованиях
нередко можно найти указания о «нише».
В подобных случаях заключение о язве
желудка становится еще более достоверным.

Для
дифференциального диагноза острого
аппендицита и обострения язвы желудка
имеют важное значение объективные
данные. При обострении язвы желудка
боли, болезненность, а иногда напряжение
брюшных мышц и положительный симп­том
Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем
отделе жи­вота; при остром аппендиците
те же симптомы вызываются в правой
подвздошной области. Обострение язвы
желудка и две­надцатиперстной кишки
обычно протекает при нормальной
тем­пературе, обычном по частоте и
наполнению пульсе, отсутствии интоксикации
и неизмененной картине крови; при остром
аппен­диците в большинстве случаев
повышается температура и отме­чается
наличие других общеклинических признаков
(ухудшение самочувствия, учащение пульса
и пр.).

Читайте также:  Воспаление лимфоузлов при язве желудка

Перфоративная
язва
желудка
и
двенадцати­перстной
кишки
также вызывает иногда диагностические
трудности.

Ошибки
при распознавании перфоративной язвы
желудка и острого аппендицита возможны
потому, что оба заболевания на­чинаются
внезапно, характеризуются болями в
животе, наконец, оба могут приводить к
разлитому гнойному перитониту. При
про­бодении язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки в типич­ных
случаях имеются яркие клинические
проявления (внезапно возникшая сильнейшая
боль в верхнем отделе живота, издавна
сравниваемая с ударом кинжала;
доскообразное напряжение брюшных мышц;
резкая болезненность, исчезновение
печеноч­ной тупости; наличие свободного
газа в брюшной полости, уста­навливаемое
при рентгенологическом исследовании).
Клиника заболевания при этом столь
характерна, что трудно думать о другой
болезни, кроме перфоративной язвы
желудка или две­надцатиперстной
кишки. Однако и здесь бывают исключения.

Больной
К., 25 лет, рабочий, доставлен в клинику
с работы. За 2 часа до поступления в
клинику появились сильнейшие боли по
всему животу. Боли были настолько
сильными, что больной, скорчившись, лег
у рабочего места. Была тошнота. В прошлом
здоров.

Общее
состояние больного удовлетворительное.
Температура 37,8°. Пульс 90 ударов в минуту.
Язык обложен, влажный. Органы грудной
полости без патологических изменений.

Живот
втянут, не участвует в дыхании, во всех
отделах напряжен, как доска, болезненный.
Симптом Щеткина-Блюмберга вызывается
во всех частях брюшной стенки.

Рентгенологическое
исследование брюшной полости не сделано
по тех­ническим условиям.

Диагноз
—перфоративная язва желудка.

Во
время срочной операции найден гангренозный
аппендицит. В брюш­ной полости мутный
эксудат.

В
приведенном наблюдении клиницист не
придал должного значения повышению
температуры и учащению пульса. Ведь при
перфоративной язве желудка и
двенадцатиперстной кишки обычно в
первые часы не бывает ни температурной
реакции, ни учащения пульса.

Резчайшее
напряжение мышц и сильные боли привлекли
к себе наибольшее внимание и были поняты
как следствие пер­форации желудочной
стенки. В действительности же бурная
реакция брюшины была вызвана инфекцией
на почве омертве­ния червеобразного
отростка.

Итак,
надо иметь в виду случаи острого
аппендицита, симу­лирующие перфоративную
язву желудка и наоборот. Однако в
преобладающем большинстве наблюдений
даже деструктив­ный острый аппендицит
приводит вначале лишь к местному,
ограниченному правой подвздошной
областью напряжению брюшных мышц. Если
напряжение мышц брюшной стенки
рас­пространилось уже за пределы
правой подвздошной области, то осторожная
пальпация всего живота обычно позволяет
все же заметить более выраженное
напряжение мышц в правой под­вздошной
области, т. е. там, где имеется воспалительный
очаг. При остром аппендиците здесь же
бывает ярче выражен и симптом
Щеткина-Блюмберга. При перфоративной
же язве же­лудка вся брюшная стенка
бывает сразу резко напряжена.

Решение
вопроса, имеется ли у больного перфоративная
язва желудка, пли острый аппендицит,
бывает труднее всего при позднем
поступлении больных в лечебное учреждение.
По про­шествии 10—12 часов после
прободения язвы уже бывает раз­дражена
вся брюшина, живот становится вздутым
и всюду болез­ненным, симптом
Щеткина-Блюмберга вызывается со всей
брюш­ной стенки. С каждым часом
наблюдения и отсрочкой оперативной
помощи становится труднее выяснить
источник перитонита,

Перфоративная
язва желудка симулирует острый аппенди­цит
еще и потому, что излившееся желудочное
содержимое в большей своей массе
собирается справа в нижней части жи­вота,
вызывая здесь наибольшее раздражение
брюшины. Полу-

Чается
впечатление о локализации источника
воспаления брю­шины в правой подвздошной
области, а не в верхнем отделе живота.

Избежать
диагностической ошибки помогает
тщательно со­бранный анамнез. При
остром аппендиците большинство боль­ных
не испытывает столь резких и внезапно
начавшихся болей в животе, как это бывает
при перфоративной язве.

Так
называемый «язвенный» анамнез, если он
имеется, помо­гает распознаванию
перфорации.

Важное
место занимает рентгенологическое
исследование. После перфорации язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки
обнаруживается свободный газ в брюшной
полости. При остром аппендиците этот
признак встречается очень редко.

Исчезновение
печеночной тупости — важный симптом
пер­форативной язвы желудка лишь в
начальной фазе заболевания. При развитии
перитонеальных явлений его
дифференциально-диагностическая
ценность стирается, так как наступает
вздутие кишечника, что тоже ведет к
сокращению размеров печеночной тупости.

Как
при перфоративной язве желудка, так и
при остром аппендиците требуется срочное
оперативное лечение. Следова­тельно,
в смысле показаний к операции ошибка в
диагнозе не изменяет общего плана
лечения. Однако она наносит больному
ущерб от неправильного выбора оперативного
доступа. При предположении перфоративной
язвы желудка делают средин­ную
лапаротомию вместо мало травматичного
разреза Волко-вича-Мак-Бурнея.

При
невозможности поставить точный диагноз
целесообразно вскрыть брюшную полость
разрезом Волковича-Мак-Бурнея. Если
диагноз острого аппендицита не
подтвердится, следует прибегнуть к
срединной лапаротомии. По окончании
операции рану в правой подвздошной
области можно использовать для
периодического введения в брюшную
полость антибиотиков посредством
трубочки, вставляемой между швами.

Флегмона
желудка
— редкое заболевание. Дифферен­циальный
диагноз ее и острого аппендицита труден.
Это забо­левание проявляется тремя
важнейшими признаками: 1) силь­ными
режущими болями в верхнем отделе живота,
2) много­кратными, мучительными рвотами,
3) высокой температурой тела и ознобом.

Дифференциация
флегмоны желудка и острого аппендицита
основывается на наличии упомянутой
триады, а также весьма тяжелого (иногда
септического) состояния больных с
призна­ками раздражения брюшины в
верхнем отделе живота.

Сравнительная
редкость флегмоны желудка и недостаточное
знакомство с этим заболеванием врачей
вызывает иногда диаг­ностические
ошибки даже после вскрытия брюшной
полости. Удостоверившись, что нет
перфоративной язвы желудка, про­бодного
холецистита и воспаления придатков
матки, хирург за­трудняется произвести
из небольшого разреза тщательный осмотр
желудка и может не заметить его флегмону.

Источник

Перфорация
язвы-  возникновение сквозного дефекта
в стенке желудка или кишки с выходом
содержимого в свободную брюшную полость.

Классификация
клинических форм перфорации язвы:
-перфорация в свободную брюшную полость,

-прикрытая
перфорация.

Перфорация
язвы в свободную брюшную полость:

 Клинические
проявления
обусловлены реакцией организма на
внезапное раздражение брюшины излившимся
гастродуоденальным содержимым и
последующим развитием перитонита.

В
клиническом течении осложнения условно
выделяют три периода:

1
первичного шока (длится 3—6 ч)

 Его
продолжительность зависит от величины
образовавшегося отверстия, степени
наполнения желудка содержимым к моменту
перфорации язвы

Читайте также:  Какие симптомы прободной язвы желудка

— 
боль, чрезвычайно резкая, постоянная,
«кинжальная» возникает внезапно
в эпигастральной области,  «удар
ножом», «ожог кипятком». Боль
настолько сильна, что больной остается
прикованным к тому месту, где его застала
перфорация язвы. Боль вызывает тяжелый
абдоминальный шок.

Первоначально
возникнув в эпигастральной области или
в правом подреберье, боль распространяется
на правую половину живота и быстро
захватывает весь живот, следуя
распространению излившейся жидкости
и экссудата из подпеченочного пространства
по правому боковому каналу брюшины в
правую подвздошную ямку и другие отделы
брюшной полости.

При
перфорации язв, локализующихся на
передней стенке тела желудка, вытекающее
из желудка содержимое скапливается под
левым куполом диафрагмы и распространяется
вниз вдоль нисходящей кишки Боль в этих
случаях из эпигастральной области
распространяется на левую половину
живота, а затем на весь живот.

Иррадиация
боли под правую или левую лопатку, в
надключичные области возникает в
результате раздражения окончаний
диафрагмального нерва. Рвота или позывы
на рвоту — непостоянный симптом. Рвота
может предшествовать перфорации язвы.


 Внешний вид больного в первые часы
после перфорации язвы характерен: лицо
бледное, выражает испуг, покрыто холодным
потом.


Положение больного вынужденное на спине
или чаще на правом боку с приведенными
бедрами к резко напряженному животу.
При малейшем движении больного боль в
животе усиливается.


Температура тела понижена или нормальная.


Пульс вначале хорошего наполнения,
замедлен до 50—60 в минуту (вагусный пульс)
или умеренно учащен (80 в минуту),
артериальное давление снижено.

— 
Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное,
учащено.

— 
Язык и слизистые оболочки полости рта
влажные.

— 
Живот втянут, имеет ладьевидную форму
из-за резкого напряжения мышц брюшной
стенки У молодых худощавых людей прямые
мышцы живота хорошо контурируются в
виде продольных валов, разделенных в
поперечном направлении сухожильными
перемычками.

— 
Постоянное тоническое напряжение мышц
брюшной стенки характеризуют образным
выражением — «живот как доска».
Такого напряжения мышц живота, как
бывает при прободении язвы, не наблюдается
ни при каком другом остром заболевании
органов брюшной полости.

Защитное
напряжение мышц возникает в результате
висцеромоторного рефлекса -передачи
раздражения с брюшины по иннервирующим
ее чувствительным волокнам межреберных
нервов через спинной мозг на соответствующие
межреберные двигательные нервы.


Пальпация живота резко болезненна.
Симптом Блюмберга-Щеткина положительный.


 Свободный газ в брюшной полости
(пневмоперитонеум) — характерный признак
перфорации органа, содержащего газ.
Выходя через перфорационное отверстие
в язве, газ скапливается под печенью,
под диафрагмой.

 Для
выявления свободного газа в правом
поддиафрагмальном пространстве надо
в положении больного на левом боку
произвести перкуссию по правой средней
подмышечной линии. Вместо обычно
выявляемого притупления над областью
печени перкуторный звук будет тимпаническим
— положительный симптом Спижарного.
Наличие газа в брюшной полости зависит
от величины и локализации образовавшегося
отверстия в стенке органа, времени,
прошедшего с момента перфорации язвы.
Сохранение притупления перкуторного
звука над областью печени не исключает
наличия перфорации язвы. Исчезновение
«печеночной тупости» можно обнаружить
и при отсутствии перфорации, когда
вследствие вздутия кишечника поперечная
ободочная кишка расположена перед
печенью. Свободная жидкость в брюшной
полости может быть определена при
перкуссии (притупление перкуторного
звука в боковых отделах живота).

— 
Перистальтические шумы выслушиваются,
могут быть ослаблены.


Пальцевое ректальное и вагинальное
исследования могут выявить болезненность
тазовой брюшины в случае затекания в
малый таз жидкости, излившейся в брюшную
полость, и экссудата.


При рентгенологическом исследовании
наблюдается ограничение подвижности
диафрагмы и свободный газ в брюшной.

— 
При исследовании больного в положении
стоя свободный газ определяют под
диафрагмой в виде серповидной полоски
просветления.


При исследовании больного на латероскопе
положении на спине видно скопление газа
в виде полосы под печенью или впереди
от печени, в положении больного на левом
боку — полоса просветления расположена
сбоку от печени.


Показатели красной и белой крови могут
быть нормальными.

2
второй период «мнимого благополучия»(через
6 ч).


В результате адаптации к агрессии,
разведения соляной кислоты в брюшной
полости экссудатом, действия эндорфинов
резко выраженные симптомы сглаживаются,
самочувствие больного улучшается,
уменьшаются боли в животе


Коварство периода «мнимого благополучия»
заключается в том, что улучшение состояния
больного может ввести в заблуждение
как самого больного, так и врача.


нарастание признаков развивающегося
перитонита (учащение пульса, повышение
температуры тела, парез кишечника,
лейкоцитоз).

— 
Лицо больного приобретает нормальную
окраску.


Дыхание свободное, но учащено.


Температура тела нормальная или
субфебрильная эйфоричен.


Тошнота, рвота, сухость в полости рта,
газы не отходят.


Язык и слизистые оболочки полости рта
сухие.


Живот вздут, напряжение мышц брюшной
стенки ослабевает, метеоризм, перистальтика
вялая.
— Пальпация живота болезненна,
положительный симптом Блюмберга-Щеткина.


Частота выявления свободного газа в
брюшной полости возрастает.  

 —
Определяется свободная жидкость в
брюшной полости.


 При исследовании через прямую кишку
выявляется болезненность тазовой
брюшины.


Данные рентгенологического исследования
такие же, как и в первом периоде
клинического течения осложнения,
появляется пневмотоз кишечника.


Умеренный лейкоцитоз. Может быть сдвиг
формулы белой крови влево.

3
период neритонита (наступает после 6 ч,
длится 12 ч и более).


Состояние больного тяжелое.


Самостоятельная боль в животе умеренная.
Многократная рвота.


Температура тела понижена или высокая
(38—40°С).


Пульс значительно учащен (110—120 в минуту),
слабого наполнения. — Артериальное
давление понижено, коллапс.


Вследствие обезвоживания и интоксикации
черты лица заострены, глаза теряют
блеск, становятся тусклыми.


Дыхание поверхностное, частое.


Кожные покровы сухие.


Язык и слизистые оболочки полости рта
сухие.


Живот вздут вследствие пареза кишечника,
брюшная стенка растянута и напряжена
(эластическое напряжение), болезненна
при пальпации и перкуссии. Симптом
Блюмберга-Щеткина резко положительный.


Перистальтика отсутствует. Имеется
свободная жидкость в брюшной полости.


Скопление в малом тазе большого количества
экссудата можно обнаружить при пальцевом
исследовании прямой кишки (нависание
и болезненность передней стенки кишки),
при исследовании через влагалище
(уплощение и болезненность сводов
влагалища).


Снижается диурез вследствие обезвоживания,
наступающего в результате рвоты,
депонирования жидкости в кишечнике и
в брюшной полости.


Данные лабораторных исследований:
высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы
белой крови влево, повышение показателей
гемоглобина и гематокрита (результат
обезвоживания), гиперкалиемия,
метаболический ацидоз.


При рентгенологическом исследовании
обнаруживают высокое стояние диафрагмы
и ограничение ее подвижности, свободный
газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой
и толстой кишки.

Дифференциальный
диагноз:

Перфорация
опухоли желудка.

Читайте также:  Бобровая струя от язвы гастрита эрозии желудка

Возраст
больных обычно старше 50 лет. В анамнезе
симптомы, характерные для опухоли
желудка снижение аппетита, слабость,
похудание, предшествовавший ахилический
гастрит. Клинические проявления
перфорации опухоли аналогичны симптомам
прободения язвы. Предположение о
перфорации опухоли подтверждается,
если у больного пальпируется опухоль
в эпигастральной области.

 Острый
холецистит

 Чаще
наблюдается у тучных женщин. Боль
наступает после приема жирной жареной
пищи, локализуется в правом подреберье,
иррадиирует под правую лопатку, в правое
надплечье. Боль постоянная, сопровождается
многократной рвотой, не приносящей
облегчения. В анамнезе повторные приступы
пече ночной колики или острого холецистита
с повышением температуры тела, иногда
с желтухой. Для приступа острого
холецистита с самого начала характерно
учащение пульса, высокая температура
тела, лейкоцитоз. При пальпации живота
обнаруживают напряжение мышц в пра вом
верхнем квадранте живота, которое
никогда не достигает такой выраженности,
как при прободении язвы. Можно прощупать
увели ченный болезненный желчный пузырь,
выявить положительный симптом
Ортнера-Грекова (болезненность при
легком поколачивании ребром ладони
правой реберной дуги), положительный
френикус-симптом (болезненность при
надавливании в правой надключичной
области, между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Печеночная
колика.

Чаще
наблюдается у тучных больных, среди
которых преобладают женщины. Боль
острая, схваткообразная в эпигастральной
области или в правом подреберье, быстро
купируется спазмолитическими препаратами.
Не сопровождается повышением температуры
тела. При обследовании живота не выявляют
признаков острого воспаления.

Острый
панкреатит

начинается
с резкой постоянной боли в эпигастральной
области, принимающей опоясывающий
характер. Возникновению боли предшествует
употребление обильной жирной пищи,
алкоголя. Характерна многократная рвота
желудочным содержимым, затем дуоденальным
содержимым, не приносящая облегчения.
Нет «доскообразного» напряжения
мышц брюшной стенки, имеется вздутие
живота вследствие пареза кишечника.
Пальпация болезненна в зоне проекции
поджелудочной железы на брюшную стенку,
при этом можно выявить ослабление
пульсации брюшной аорты вследствие
отека поджелудочной железы (симптом
Воскресенского). Болезненна пальпация
в области левого реберно позвоночного
угла (симптом Мейо—Робсона).

Острый
аппендицит.

Дифференцировать
перфорацию язвы от острого аппендицита
бывает трудно у тех больных, у которых
в момент перфорации язвы боль в
эпигастральной области выражена нерезко,
а гастродуоденальное содержимое, затекая
по правому боковому каналу в правую
подвздошную ямку, вызывает боль и
напряжение мышц брюшной стенки в правом
нижнем квадранте живота. Острый аппендицит
часто начинается с боли в эпигастральной
области, которая затем перемещается в
правую подвздошную область Следует
учесть, что при перфорации язвы наибольшая
выраженность болезненности и напряжения
мышц брюшной стенки будет в верхней
половине живота, где воспалительный
процесс начался раньше, чем в правой
подвздошной области. Исчезновение
«печеночной тупости» и выявляемый
рентгенологически свободный газ в
брюшной полости типичны для перфорации
язвы. При рентгенологическом исследовании
во время перфорации язвы наблюдается
также ограничение подвижности правого
купола диафрагмы. При остром аппендиците
максимальная выраженность симптомов
определяется в правой подвздошной
области и не бывает резкого напряжения
мышц в эпигастральной области. При
рентгенологическом исследовании
выявляется пневмотоз слепой кишки и
терминального отдела подвздошной кишки.

Прикрытая
перфорация язвы

— вариант клинического течения перфорации
язвы в свободную брюшную полость, при
котором образовавшееся отверстие в
двенадцатиперстной кишке или в желудке
через некоторое время после перфорации
прикрывается пленками фибрина, соседним
органом (печенью, большим сальником и
др.), иногда закрывается изнутри кусочком
пищи или складкой слизи стой оболочки.


внезапно возникает острейшая боль в
эпигастральной области, «доскообразное»
напряжение мышц передней брюшной стенки
живота. Затем острые явления стихают в
связи с отграничением воспалительного
процесса. Диагноз: основывают на наличии
незначительного напряжения мышц в
правом верхнем квадранте живота,
предшествовавшего этому приступа острой
боли в эпигастральной области у людей
с анамнезом язвенной болезни.

Диагноз
подтверждается при рентгенологическом
исследовании, при котором можно обнаружить
небольшое количество газа под диафрагмой.
Если с момента прободения прошло менее
2 сут, больному для подтверждения диагноза
дают глоток водорастворимого контрастного
вещества. если состояние больного
удовлетворительное и с момента прободения
прошло более 2 сут, от дачи контрастного
вещества следует воздержаться.

Перфорация
язвы в свободную брюшную полость является
абсолютным показанием к экстренной
операции.

Категорически
противопоказано введение наркотических
препаратов.

Ваготомия
с иссечением перфоративной язвы и
пилоропластикой показана при локализации
перфоративной язвы на передней стенке
луковицы двенадцатиперстной кишки или
пилорического отдела желудка, не
сопровождающихся большим инфильтратом,
резкой рубцовой деформацией выходного
отдела желудка.

Из
методов ваготомии в условиях экстренной
операции предпочтение следует отдавать
самому простому — стволовой ваготомии.
Иссечение язвы производят вместе с
передней полуокружностью привратника.

 Применяют
два основных метода пилоропластики —
метод Гейнеке — Микулича и метод Финнея.

 Ваготомия
с дренирующей операцией на желудке —
малотрав-матичное вмешательство,
адекватно снижающее желудочную секрецию.

Пилороантрумэктомия
с ваготомией может быть выполнена у
больных без выраженной степени
операционного риска при наличии признаков
дуоденостаза (резко расширенная и
атоничная двенадцатиперстная кишка)
или при сочетанной форме язвенной
болезни, когда обнаруживают перфорацию
язвы двенадцатиперстной кишки и
хроническую язву желудка. Экономная
резекция желудка показана при прободении
хронической язвы желудка .

Заключительным
этапом операций по поводу перфоративной
язвы должен быть тщательный туалет
брюшной полости (аспирация остатков
экссудата и гастродуоденального
содержимого, промывание растворами
антисептиков). Лечебная тактика при
прикрытой перфорации
язвы различна в зависимости от времени,
прошедшего с момента прикрытия, состояния
больного. При поступлении больного в
стационар в первые 2 сут с момента после
прикрытия язвы показана срочная операция
независимо от состояния больного и
выраженности клинических проявлений.
Если после 2 сут с момента прикрытия
язвы состояние больного удовлетворительное
и местные явления идут на убыль, можно
рассчитывать на хорошее отграничение
от свободной брюшной полости и надежное
прикрытие места перфорации. Непосредственная
угроза для жизни больного миновала,
поэтому целесообразнее от операции
воздержаться и лечить больного
консервативно. Если в этот период
предпринимают операцию, обнаруживают
в гастродуоденальной области плотный
массивный инфильтрат, обильно кровоточащий
при разделении сращений. Во время
операции возможно повреждение впаянных
в инфильтрат органов -двенадцатиперстной
кишки, толстой кишки, желчного пузыря
и др. Консервативное лечение проводят
в крайних случаях, когда нет условий
для выполнения операции. Лечение включает
постоянную аспирацию желудочного
содержимого через зонд, назначение
медикаментов, снижающих секрецию
желудочного сока, введение больших доз
антибиотиков широкого спектра действия
(7-10 дней), проведение противошоковых
мероприятий, коррекцию водно-электролитного
баланса, парентеральное питание. Перед
удалением зонда больному дают
водорастворимый контраст и рентгенологически
определяют, имеется ли затекание
контраста за контуры желудка или
двенадцатиперстной кишки.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

    20.05.20158.32 Mб11klin_farma_tom1.pdf

Источник