Алкогольный панкреатит и алкогольный гепатит
Особенности клинических проявлений:
Различают желтушный, холестатический, фульминантный и латентный варианты острого алкогольного гепатита.
Наиболее часто встречается желтушная форма. Заболевание характеризуется слабостью, анорексией, болью в правом подреберье, рвотой, диареей, желтухой, не сопровождающейся зудом кожи, лихорадкой. Часто развивается сопутствующая бактериальная инфекция: септицемия, спонтанный бактериальный перитонит, пневмония, мочевая инфекция.
Холестатическая форма сопровождается выраженным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи.
Фульминантная форма характеризуется быстрым, прогрессирующйм течением, проявляется желтухой, геморрагическим синдромом, печеночной энцефалопатией, почечной недостаточностью.
Латентная форма протекает бессимптомно. Диагностируется по повышению активности аминотрансфераз.
Лечение ОАГ остается одной из важных и нерешенных проблем современной медицины. Бесспорно, доказанной по эффективности на сегодняшний день является необходимость отказа от алкоголя, применение же тех или иных препаратов вызывает споры и дискуссии.
В число основных составляющих лечения ОАГ, кроме устранения алкоголя, входят режим и сбалансированная диета, отмена гепатотоксичных препаратов, коррекция метаболических нарушений, а также профилактика ПЭ и ГРС.
С учетом патогенеза заболевания предусматривается воздействие на гипериммунный ответ, уровень цитокинов и оксидативный стресс.
Для коррекции гипериммунного ответа препаратами выбора являются глюкокортикостероиды, хотя их назначение при ОАГ до сих пор активно обсуждается. Эффективность лечения достигается благодаря блокирующему действию на цитотоксические и воспалительные механизмы развития заболевания. ГКС снижают уровень циркулирующих воспалительных цитокинов, таких как TNF-a, и за короткий период приводят к гистологическому улучшению.
На сегодняшний день проанализировано 12 рандомизированных исследований по изучению эффективности ГКС. В 5 из них установлено уменьшение смертности от ОАГ, в 7 — таких данных не получено. Выявленные разночтения связаны с наличием различных критериев, касающихся включения, исключения из исследования, тяжести заболевания, режимов назначения и доз ГКС. В большинстве исследований исключение пациентов проводилось из-за развившихся осложнений — желудочно-кишечного кровотечения, инфекций, панкреатита. При этом в 2 из них были хорошо продуманные одинаковые критерии включения и схемы терапии ГКС. Полученные результаты продемонстрировали значительное повышение госпитальной выживаемости на 30-й день у больных с тяжелым течением ОАГ (коэффициент Мэддрея более 32). Метаанализ проведенных научных изысканий подтвердил, что назначение ГКС пациентам с тяжелой степенью заболевания снижает смертность независимо от наличия ПЭ.
То есть применение ГКС целесообразно при значениях коэффициента Мэддрея у больных ОАГ более 32 в случае отсутствия желудочно-кишечного кровотечения и инфекционных осложнений. Критерием эффективности лечения при этом является динамика снижения уровня билирубина на 25-50% и более после первой недели терапии, что позволяет избежать нежелательных осложнений и изменить лечебную схему при ее неэффективности. Преднизолон рекомендуется использовать в минимально эффективной индивидуальной дозе (40-60 мг ежедневно на протяжении 30 дней и более). Если на 7-й день уровень билирубина не снижается, следует прекратить прием ГКС и добавить к лечению пентоксифиллин.
Антицитокиновая терапия рассматривается с учетом значимого повышения при ОАГ содержания цитокинов, особенно TNF-a. В связи с этим при тяжелом гепатите к применению рекомендуется пентоксифиллин, который, являясь неселективным ингибитором фосфодиэстеразы, угнетает синтез цитокинов, увеличивая внутриклеточное содержание цАМФ, снижает активность нейтрофилов, подавляет пролиферацию моноцитов и лимфоцитов. Назначение пентоксифиллина по 400 мг 3 раза в сутки больным с тяжелым ОАГ (коэффициент Мэддрея более 32) в течение 28 дней было обусловлено достоверным уменьшением летальности и снижением проявлений ГРС по сравнению с группой плацебо. Независимыми предикторами выживаемости в этом исследовании были установлены возраст, уровень креатинина и лечение пентоксифиллином.
Для терапии оксидативного стресса при атаке ОАГ используются урсодезоксихолевая и липоевая кислоты, эссенциальные фосфолипиды, адеметионин и другие гепатопротекторы.
В дополнение к указанным средствам мощным антиоксидантным эффектом обладает экстракт сока артишока, который применяется в виде лекарственного препарата — хофитола, представленного в парентеральной и пероральной формах. Способность хофитола оказывать гепатопротективное действие определяется в основном флавоноидами, которые стабилизируют мембраны гепатоцитов, блокируют транспорт токсинов, связывают свободные радикалы, оптимизируют количество глютатиона, стимулируют синтез белков и фосфолипидов, влияют на индукцию микросомальных систем гепатоцитов и в целом, что патогенетически важно, блокируют образование и токсическое действие ацетальдегида, увеличивая элиминацию токсичных продуктов.
Каффеолихиновые кислоты обеспечивают холеритический эффект препарата, увеличивая использование холестерина в образовании желчных кислот, что, наряду со снижением его внутрипеченочного синтеза, способствует нормализации липидного обмена.
Флавоноиды, в том числе убихиноны, являясь неотъемлемыми компонентами клеток, принимают активное участие в обмене флавопротеинов, азотистом обмене, нормализуют состояние тиолдисульфидной системы, входят в состав оксиредуктаз, катализируя, таким образом, окислительно-восстановительные реакции. За счет флавоноидов хофитол увеличивает образование сульфгидрильных групп, оказывающих мощное антиоксидантное действие и, как следствие, усиливает синтез белков, снижает образование конечных продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, остаточного азота).
Секвитерпенлактон, входящий в состав хофитола, стимулирует почечную вазодилатацию и улучшает клубочковую фильтрацию, что обусловливает его нефропротективный и мягкий диуретический эффект. Кроме того, в препарате содержатся соединения, повышающие фильтрационную функцию почек, способствующие выведению продуктов печеночной детоксикации и обладающие гипоазотемическим действием, что представляет особую ценность в плане уменьшения риска ГРС.
Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка клинической эффективности комплексной терапии, включающей хофитол, и влияния ее на выживаемость больных ОАГ.
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Источник
Алкогольный панкреатит – одна из форм острого или хронического панкреатита, причиной возникновения которого является постоянное чрезмерное употребление спиртных и спиртосодержащих напитков. При этом происходит острое воспаление ткани поджелудочной железы с последующим её некрозом (омертвением) и распадом.
Алкогольный панкреатит — ведущая причина смертей в группе больных с патологией поджелудочной железы. По статистике смертность в данной группе доходит до 70%.
Этиология и патогенез
Триггерным фактором служит алкоголь, а особенно – его суррогаты. Механизм возникновения алкогольного панкреатита сложен и многообразен. Связно это с тем, что спиртные напитки, попадая в организм человека, действуют патологически сразу в нескольких направлениях.
Алкоголь спазмирует сфинктер Одди (главный сфинктер большого дуоденального сосочка, который регулирует отток панкреатического сока и желчи из общего протока в полость двенадцатиперстной кишки). В результате спазма возникает застой секрета, что приводит к его обратному забрасыванию в поджелудочную железу. Из-за агрессивных агентов, которые содержатся в секрете в большом количестве, возникает сначала раздражение, а затем и воспаление поджелудочной железы.
Алкоголь агрессивно воздействует на протоки поджелудочной железы. При этом происходит их атрофия и некроз с последующим замещением этих участков соединительной тканью. Это также способствует застою ферментативного сока, что в итоге приведёт к алкогольному панкреатиту.
Алкоголь раздражает железистые клетки, находящиеся в слизистой оболочке желудка. Это приводит к стимуляции ферментной функции поджелудочной железы, гиперсекреции.
Спиртные напитки повышают вязкость поджелудочного секрета из-за увеличения в нем литостатина (вещество, способствующее камнеобразованию).
Гиперсекреция в условиях повышения вязкости панкреатического сока, в сочетании со спазмом большого дуоденального сфинктера приводит к тому, что давление внутри протоков нарастает, желчь и панкреатические ферменты застаиваются и забрасываются обратно в железу. Там происходит их активация, в результате чего орган повреждается и воспаляется. Если употребление алкоголя не прекратить, то со временем воспалённые участки железы некротизируются, подвергнутся деструкции и распаду.
Частое употребление алкоголя нарушает жировой обмен организма, возникает гиперлипидемия. Такое состояние также способствует возникновению алкогольного панкреатита.
Запомните! Алкогольный панкреатит возникает после ежедневного употребления 100-120 г алкоголя в течение 8-12 лет на фоне хронического алкогольной интоксикации. Также известны случаи, когда панкреатит возникал не на фоне хронического злоупотребления спиртными напитками, а после однократного обильного возлияния, повлекшего за собой острый токсический шок и отравление организма.
Важно!
Это средство спасает от панкреатита за 2 недели! Достаточно ежедневно выпивать один стакан натурального…
Читать далее
Классификация
По форме алкогольный панкреатит может быть острым и хроническим.
- Острый панкреатит имеет внезапное начало, выраженную симптоматику, при этом больные находятся в тяжёлом или крайне тяжёлом состоянии и нуждаются в немедленной госпитализации в стационар или отделение интенсивной терапии.
- Хронический панкреатит характеризуется вялым течением, стёртой клинической картиной. Он протекает с периодами обострения и ремиссии. Больные находятся в удовлетворительном состоянии. Лечение больного проводится только в период обострения воспалительного процесса.
Признаки и симптомы
Особенной симптоматики алкогольный панкреатит не имеет. Диагноз предполагается на основании жалоб и при наличии длительного алкогольного анамнеза. Обострение возникает на фоне злоупотребления спиртными напитками, незадолго до возникновения симптомов.
Главный признак острого алкогольного панкреатита – боль. Она носит опоясывающий характер, имеет внезапное начало, не купируется спазмолитиками и анальгетиками. Усиление боли наблюдается при резких движениях, наклонах. На высоте боли, как правило, возникает рвота, которая не приносит облегчения состояния.
В момент обострения наблюдаются симптомы интоксикации: повышение температуры тела, слабость, тошнота, понижение артериального давления.
Важно! При тяжёлом течении острого алкогольного панкреатита возникает полиорганная недостаточность, токсический шок, деменция, психоз, дыхательная недостаточность (вплоть до респираторного дистресс-синдрома). Больной находится в терминальном состоянии. Если в первые пару часов не провести медицинское вмешательство, то в 100% случаев наблюдается летальный исход.
При хронизации воспалительного процесса боли носят постоянный характер, однако не достигать порогового значения. Усиливаются они при употреблении спиртных напитков и жирной жареной пищи, так как в этом случае стимулируется фермент образующая функция поджелудочной железы. Температуры, как правило, нет, других симптомов интоксикации не наблюдается. Заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии.
Лабораторная диагностика
Для подтверждения диагноза больным назначаются следующие клинические анализы:
- Общий анализ крови. Вне обострения алкогольного панкреатита в анализе крови наблюдают умеренный лейкоцитоз. При обострении – выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, появление С-реактивного белка.
- Биохимический анализ крови. Здесь, прежде всего, определяют уровень амилазы, липазы, билирубина, АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ). При обострении воспалительного процесса все эти показатели превышают предельно допустимые значения.
- Биохимический анализ мочи для определения уровня диастазы. При обострении алкогольного панкреатита значение диастазы, по меньшей мере, в 5 раз превышает нормальный. Это позволяет говорить о дебюте или обострении заболевания.
- Ультразвуковое обследование брюшной полости. На сегодняшний день это золотой стандарт диагностики. Здесь можно увидеть диффузные изменения в поджелудочной железе (петрификаты, кальцификаты, участки повышенной и пониженной эхогенности, кисты и другие осложнения). Кроме того, УЗИ позволяет оценить состояние желчного пузыря и печени. Из-за анатомической и функциональной общности этих органов зачастую в них также присутствуют воспалительные или дегенеративные изменения.
- Компьютерная мультиспиральная томография (или магниторезонансная томография). С помощью этого обследования оценивают тяжесть заболевания, стадию алкогольного панкреатита. Определяют целостность структур поджелудочной железы, что в итоге позволяет решить вопрос об оперативном вмешательстве.
- Лапароскопическое вмешательство с целью определения целостности железы и степени её распада.
- При наличии экссудативного выпота в брюшной или плевральной полости проводится диагностическая пункция. Если в пунктате присутствует амилаза, то можно с уверенностью говорить о наличии у больного панкреатита.
Консервативное лечение острого алкогольного панкреатита
При стабильном состоянии пациента госпитализируют в стационар, где в срочном порядке проводят лечебные мероприятия.
Если больной находят в тяжёлом состоянии, то его немедленно госпитализируют в отделение интенсивной терапии, где проводят круглосуточный мониторинг деятельности жизненно важных систем (дыхательной, сердечно-сосудистой). При развитии ДВС-синдрома назначается вливание свежезамороженной плазмы, кровезаменителей и гепарина. При умеренной гипоксии показаны ингаляции кислорода. При тяжёлой дыхательной недостаточности больного переводят на ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких).
Борьба с болью
При алкогольном панкреатите боль носит затяжной характер, высокой интенсивности. Наиболее эффективны наркотические анальгетики, однако применение морфина противопоказано (он вызывает спазм сфинктера большого дуоденального сосочка). Препараты первой линии – промедол в сочетании с нестероидным противовоспалительным препаратом (Индометацин, Диклофенак и др.). Иногда при выраженных, некупирующихся болях применяется блокада нервных стволов и сплетений, иннервирующих поджелудочную железу.
Восполнение объёма циркулирующей крови
Для подъёма артериального давления, борьбы с гипотензией и предотвращения шока всем больным алкогольным панкреатитом показано введение кровезаменителей. Коллоидные (Желатиноль, Реополиглюкин) и кристаллоидные растворы (Физиологический раствор, Дисоль, Ацесоль) вводят в объёме до 3-4 литров в сутки.
Профилактика инфицирования и септического шока
Для этого назначается антибиотики широкого спектра действия. Препараты выбора – цефалоспорины III поколения в сочетании с Метронидазолом. Такая комбинация перекрывает как грамм-положительную, так и грамм-отрицательную флору. Антибиотики вводят внутривенно, 2-4 раза в сутки.
Диета
Самый важный компонент консервативной терапии. В первые дни обострения всем больным с алкогольным панкреатитом показан полный голод. Это создаёт функциональный покой железе. Через 4-5 дней назначается щадящая диета (стол №5) с ограничением трудноперевариваемой, жирной, жареной, солёной и острой пищи. Полностью исключаются продукты, увеличивающие секреторную активность поджелудочной железы (алкогольные и газированные напитки, кофе, грибы, все виды орехов, свежий хлеб, сладости). В рацион вводят больше белковой пищи (нежирные сорта мяса и рыбы, крупы, кисломолочные продукты и напитки). Разнообразить питание можно овощами. Из фруктов показано употребление запечённых яблок или груш. Из напитков разрешаются отвары и чаи, кисель, компот из сухофруктов или ягод. Питание обязательно должно быть по часам, пять раз в день, небольшими порциями.
Соблюдение диеты – важный компонент лечения алкогольного панкреатита. Следовать принципам правильного питания нужно не только в стационаре, но и после выписки. Диета должна стать для больного своеобразным образом жизни. Это поможет предотвратить хронизацию воспалительного процесса или его очередное обострение, удлинит период ремиссии, облегчит симптомы хронического панкреатита.
Консервативное лечение хронического алкогольного панкреатита
Боль купируют комбинацией спазмолитика (Но-шпа, Папаверин, Платиффилин) с нестероидными противовоспалительными препаратами (Индометацин, Диклофенак и др.). При неэффективности этих препаратов показано введение Промедола или блокада нервных стволов и сплетений.
Также как при остром процессе, назначается голод, затем щадящая диета. Для полного обеспечения функционального покоя поджелудочной железе в лечение добавляют блокаторы протонной помпы (Омепразол или Омез) и гистаминоблокаторы (Ранитидин, Фамотидин).
Недостаток секрета поджелудочной железы компенсируют заместительной ферментной терапией. Для этого больному обязателен к употреблению препарат Креон (или Панкреатин) во время каждого приёма пищи. Он не содержит агрессивных желчных кислот, а концентрации пищеварительных ферментов хватает для переваривания поступающих продуктов питания.
Важно! Если после проведённого лечения больной всё также продолжает употреблять спиртные напитки, то излечение панкреатита не возможно ни при каких условиях. Только при полном отказе от спиртных и спиртосодержащих напитков может идти речь о выздоровлении и восстановлении функций поджелудочной железы.
Хирургическое лечение
При запущенных тяжёлых состояниях решается вопрос об оперативном вмешательстве. При этом проводится полная или частичная резекция органа. Операция показана при распаде поджелудочной железы или при возникновении следующих осложнений:
- Свищи (патологические ходы и каналы, соединяющие железу с другими органами).
- Кисты и абсцессы (на месте некротизированных участков образуются участки, заполненные жидкостью). Если жидкость не инфицирована, то эта полость называется киста, если инфицирована и заполнена гноем – абсцессом.
- Наличие раковой опухоли в поджелудочной железе, подтверждённая данными УЗИ, КТ или МРТ и лапароскопии.
- Закупорка главного или добавочного протока поджелудочной железы. В этом случае отток секрета затруднён, железа подвергается ежедневному аутолизу собственными ферментами, что представляет угрозу для жизни пациента.
Профилактика и образ жизни
Важный компонент профилактики – здоровый образ жизни, который предполагает полный отказ от курения и употребления спиртных напитков, особенно суррогатов алкоголя. На протяжении всей жизни нужно придерживаться принципов здорового питания: упор делается на белковую пищу, от употребления жирных, жареных и трудноперевариваемых продуктов питания отказываются. Каждый год следует проходить профилактическую консультацию у гастроэнтеролога. Эти простые, но эффективные советы, помогут избежать вам столь неприятного заболевания.
Полезное видео: Основная причина смерти при алкогольном панкреатите
Важно!
Вы думаете, у вас панкреатит? Не спешите с выводами, в 93% случаев это оказываются паразиты! Срочно начинайте пить антипаразитарный…
Читать далее
Источник
