Алкогольный панкреатит формулировка диагноза

1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии, интерстициально-отечный, болевой вариант, часто рецидивирующий, осложненный тромбозом селезеночной вены и синдромом портальной гипертензии, фаза обострения. Панкреатогенный сахарный диабет, декомпенсация.

2. Хронический панкреатит дисметаболический, фиброзно-склеротический, латентный вариант, персистирующий, фаза ремиссии.

3. Хронический панкреатит билиарнозависимый, псевдотуморозный, болевой вариант, редко рецидивирующий, осложненный нарушением оттока желчи, фаза обострения.

Лечение ХП.Принципиально можно разграничить лечение ХП при обострении и лечение в межприступный период (период ремиссии). При обострении основные направления лечения включают борьбу с болью, диспепсией и осложнениями, в ремиссию — проводится заместительная терапия.

Лечение в период обострения. Основные направления борьбы с болью: 1) снижение секреции ПЖ; 2) неспецифическое обезболивание; 3) снижение спазмов в выводящей системе.

Снижение секреции поджелудочной железы.

Голодание: чем сильнее обострение (боль), тем длительнее период голодания. Больной переводится на парентеральное питание. Пероральное питание разрешается с 3-7 дня, когда уменьшаются боль и резистентность живота, восстанавливается перистальтика кишечника и появляется чувство голода. Назначается дробное частое питание (каждые 3 часа), с ограничением жиров (менее 60 г/сутки). Затем больной постепенно расширяет диету.

Холод на область проекции ПЖ незначительно снижает ее секрецию. Только простота и дешевизна метода объясняет сохранение его популярности.

Соматостатин (октреотид, сандостатин) – современное эффективное средство, резко снижающее секрецию ПЖ (уменьшает стимулированную секрецию ПЖ путем прямого воздействия на эндокринную ткань и уменьшения высвобождения секретина и панкреозимина). Соматостатин вводится подкожно по 100 мкг 3 раза в день первые пять дней, лечение можно продолжить и далее.

Кислотоснижающие препараты. Соляная кислота желудка при взаимодействии с клетками 12-перстной кишки стимулирует выработку последними холецистокинина и панкреозимина. Используются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и блокаторы протонной помпы (в/в фамотидин 20 мг каждые 20 часов или омепразол 40 мг на 100 мл физраствора или 5% глюкозы каждые 12 часов). В последующем рекомендован переход на пероральный прием препаратов (фамотидин 20 мг 2 раза в день или омепразол, эзомепразол, рабепразол 20 мг или пантопразол 40 мг, лансопразол 30 мг 2 раза в день — до 2-3 недель).

Ферментные препараты уменьшают выработку секрета ПЖ по типу «обратной связи», взаимодействуя с рецепторами 12-перстной кишки. Для этого на 2-5 день лечения, при стихании обострения и при переходе на пероральное питание, назначаются ферментные препараты («простые» препараты панкреатина, без кислотоустойчивого покрытия — Мезим-форте, панкреатин и т.д.), под прикрытием антисекреторных препаратов. Основными действующими ферментами являются протеазы (трипсин). При обострении хронического панкреатита категорически запрещается принимать ферментные препараты, содержащие компоненты желчи (такие, как Фестал, Дигестал, Энзистал).

Неспецифическое обезболивание и спазмолитическая терапия. При интенсивных болях применяются наркотические анальгетики: промедол (1 % раствор — 1-2 мл п/к, в/м, осторожно — в/в). Традиционно для лечения хронического панкреатита не рекомендуется использование морфина (опасность спазма сфинктера Одди). Другие обезболивающие препараты (и их комбинации), также используемые для купирования боли при ХП: анальгин 50% -2 мл с 2 мл 2% папаверином, или 5 мл баралгина (в/в или в/м); новокаин 0, 5% 50 мл (или 100 мл 0,25% раствора) в/в; атропин 0,1% 1 мл 2-3 раза в день п/к; можно использовать внутрь по 8-10 капель 3 р/д.; эуфиллин 2,4% 10 мл на 10 мл физ-ра в/в (уменьшение спазмирования сфинктера Одди); нитровазодилятаторы (амилнитрит, нитроглицерин, моночинкве) также снижают спазм сфинктера Одди.

В отечественной медицине широко популярны так называемые «смеси», или «литические коктейли». В западной медицине подобный подход имеет ограниченное применение, так как целесообразность и эффективность комбинации лекарств в основном отражают эмпирический подход, являются проявлением полипрагмазии и не исследованы в рамках доказательной медицины. Ниже указаны некоторые лекарственные «коктейли»:

1) Новокаин 0,25% — 100 мл, атропина сульфат 0,1% — 2мл, контрикал 30 000-40 000 ЕД, эуфиллин 2,4% 10 мл, аскорбиновая кислота 5% — 6 мл, вит. В6 5% — 2 мл, кокарбоксилаза 100 мг на растворе натрия хлорида (0,9 %-400 мл) внутривенно капельно.

2) Папаверин 2% -2-4мл, баралгин 5 мл, димедрол 1% -1-2 мл, магния сульфат 25% — 5 мл, аскорбиновая кислота 5% — 5 мл, новокаин 0,5% — 20-50 мл на растворе натрия хлорида (0,9 % 400 мл) внутривенно капельно.

Дополнительными мерами по уменьшению болей являются абсолютный отказ от алкоголя, прием амитриптилина (или других антидепрессантов), даларгина (5-6 мг/сут), чрезкожная электростимуляция нервов, интраплевральная аналгезия, блокада чревного сплетения стероидами или алкоголем (эффект последнего метода сохраняется до нескольких месяцев). Перспективным представляется применение антагонистов холецистокинина-панкреозимина (локсиглумид). В некоторых случаях используются оперативные методы или малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем.

При наличии мучительных болей в области солнечного сплетения обычно подозревается присоединение солярита. Для лечения солярита возможно применение ганглерона (1,5% — 1-2 мл), бензогексония (2% — 1-1,5 мл), в последующем — кватерона 20 мг 3 р/д (после приема медикаментов пациенту рекомендуется находиться 2 часа в горизонтальном положении во избежание ортостатической гипотонии).

Подавление активности антиферментных препаратов. В отечественной медицине при обострениях хронического панкреатита (как и при остром панкреатите) могут использоваться так называемые «ингибиторы протеолитических ферментов», к которым относят производные апротинина (гордокс, трасилол, контрикал). В раде стран (например, в США) эти препараты исключены из стандартов лечения панкреатита в связи с их неэффективностью.

С этой же целью применяются химические ингибиторы трипсина: метилурацил (0,5 г) или пентоксил (0,2 г) — 4 раза в день в течение 3-4 нед. Более эффективна эпсилон-аминокапроновая кислота (5% раствор — 100-200 мл), которая вводится внутривенно капельно, на курс 10-12 вливаний, или принимается внутрь по 1г 4 раза в день. Аминокапроновая кислота является ингибитором плазмина и тормозит переход трипсиногена и химотрипсиногена в трипсин и химотрипсин. Антикининовой активностью обладает продектин (пармидин) — по 0,25-0,5 г 3 раза в день, курс 1-2 мес. Перитол в дозе 4 мг внутрь 3 раза в день снижает уровень гистамина и серотонина, а также трипсина и амилазы в крови, устраняет тошноту и рвоту и тем самым способствует купированию болевого приступа. В тяжелых случаях используются цитостатики (5-фторурацил) в/в по 15 мг/кг веса в 5% растворе глюкозы через день, до 3-5 инфузий.

Для уменьшения «синдрома уклонения ферментов» в острую фазу болезни внутривенно вводят до 2-4 л жидкости (физраствор, 5-10% глюкоза, полиглюкин, гемодез).

С целью купирования тошноты и рвоты используются прокинетики (в острую фазу — метаклопрамид парентерально, или сублингвальная форма домперидона; при стихании обострения — пероральный прием прокинетиков).

Вопрос о целесообразности антибиотикотерапии (в т.ч. с профилактической целью) не решен. Некоторыми авторами предлагается, при активности процесса, наличии высокой температуры, интоксикации в течении 7-10 дней назначать парентерально антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, карбенициллины).

Дата публикования: 2014-10-25; Прочитано: 2384 | Нарушение авторского права страницы | Заказать написание работы

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования

(0.001 с)… Наверх

Источник

Для интерпретации данных, полученных при инструментальном и лабораторном обследовании, группами экспертов в разных странах предложены различные критерии диагностики.

1. Цюрихские диагностические критерии

/1. Определенный алкогольный хронический панкреатит

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г/день) диагностическими являются один или более из нижеследующих критериев:

? кальцификация поджелудочной железы;
? умеренные и выраженные изменения протоков поджелудочной железы (кембриджские критерии см. ниже, с. 260-261);
? наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутствие стеатореи (> 7 г жира в кале в сутки), прекращающейся либо заметно уменьшающейся при приеме полифермеит- ных препаратов;
? типичная гистологическая картина в поджелудочной железе (при исследовании послеоперационного материала).

Б. Вероятный алкогольный хронический панкреатит

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г в день) диагноз хронического панкреатита вероятен при наличии одного или более диагностических критериев:

? умеренные протоковые изменения (кембриджские критерии);
? рекуррентные или постоянные псевдокисты; патологический секретиновый тест;
? эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).
2. Диагностические критерии хронического панкреатита (Japan Pancreas Society)

А. Определенный хронический панкреатит

При клиническом подозрении на хронический панкреатит (хронические рецидивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндокринной недостаточности) диагноз хронического панкреатита может быть установлен при обнаружении одного или более признаков:

1) по данным УЗИ и КТ: интрапанкреатический калькулез;
2) по данным ЗРХ11Г:
- ? участки расширения мелких панкреатических протоков но всей паренхиме поджелудочной железы или
- ? неравномерное расширение главного панкреатического протока и проксимальных протоков с полным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки);
3) по данным секретинового теста:
- ? патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или уменьшением объема секреции;
4) гистологическая картина:
- ? нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в участках ткани, полученных при биопсии, анализе послеоперационного материала или при аутопсии; фиброз с нерегулярным и неоднородным распределением в интралобу- ляриых зонах.

Примечание. Одиночные очаги интралобулярного фиброза неспецифичны для хронического панкреатита;

5) дополнительные критерии:
- ? белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.

Б. Вероятный хронический панкреатит

1) Поданным УЗИ:
- ? усиленный рисунок поджелудочной железы, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков или деформация поджелудочной железы с нечетким контуром;
2) но данным КТ:
- ? деформация поджелудочной железы с нечетким контуром;
3) поданным ЭРХПГ:
- ? единичные неправильной формы участки дилатации главного панкреатического протока; внутрипротоковые неконтрасти- рующиеся дефекты, похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки;

4) по данным секретинового теста:
- ? патологическое снижение концентрации бикарбонатов или
- ? уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объемом секреции;
5) по данным беззондовых тестов:
- ? одновременные изменения РАВТ-теста и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение нескольких месяцев.

Примечание. Бентирамидный тест (РАВТ-тест) исследование виешне- секреторной функции поджелудочной железы с помощью 1М-бензоил-Р-ти- розил-р-аминобензойной кислоты, которая гидролизуется химотрипсином и экскретируется с мочой. По содержанию ее метаболитов в моче судят о секреции химотрипсина поджелудочной железой;

6) гистологическая картина:
- ? интралобулярпый фиброз в сочетании с одним из следующих признаков: потеря экзокринной паренхимы; изолированные островки Лангерганса; псевдокисты.

Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической значимости морфологических и функциональных методов исследования при диагностике хронического панкреатита, Европейская мпогоцентровая группа по изучению поджелудочной железы предлагает следующий диагностический алгоритм:

1. Предварительный диагноз хронического панкреатита можно поставить па этапе опроса пациента.
2. В клинической практике диагноз базируется на комбинации тестов.
3. С учетом широкой распространенности и доступности как первая ступень диагностики и планирования адекватных диагностических процедур рекомендовано УЗИ.

При эластазном тесте в дополнение к УЗИ можно выявить нарушения экзокринной панкреатической функции. У многих пациентов прямую оценку панкреатической функции невозможно осуществлять длительное время, поэтому прямые тесты имеют в основном научное значение.

Дальнейшее исследование можно не проводить, если получены клинические ультразвуковые признаки хронического панкреатита у пациента с четкой клинической картиной заболевания.

4. Если при диагностике возникают сомнения или требуется получить детализированное представление, могут быть использованы ЭРХПГ, КТ, МРТ. Эти исследования занимают вторую ступень диагностического алгоритма.

На ЭРХПГ можно получить детальную информацию о протоковой системе. КТ дает информацию о жидкостных образованиях (кисты, виепанкреатические аномалии). МРТ чувствительна для выявления ранних фибротических изменений, предшествующих кальцификатам и грубым морфологическим изменениям.

5. Все технические исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Эндосонография и ЭРХПГ, КТ и МРТ дополняют друг друга.

Для визуализационпых методов исследования (ЭРХПГ, УЗИ органов брюшной полости, эндосоиографии, КТ/МРХПГ) разработаны диагностические критерии в соответствии с модифицированной Кембриджской классификацией.

Диагностические критерии панкреатита но данным УЗИ органов брюшной полости (модифицированная Кембриджская классификация):

Кембридж 0: нормальные размеры, ровный контур, панкреатический проток менее 2 мм.

Кембридж 1: повышение эхогениости, увеличение размеров (до 1,5 раза), панкреатический проток менее 3 мм, структура дольчатая, пестрая в виде «сотов».

Кембридж 2: неровные контуры, неравномерный проток с уплотненными стенками, дольчатая структура с гиперэхогеи- ными септами.

Кембридж 3: как Кембридж 2 + кисты, очаговые кальцииаты.

Кембридж 4: как Кембридж 3 + конкременты в протоке, обструкция протока, опухолеподобное увеличение органа более чем в 2 раза, тромбоз селезеночной вены.

Диагностические критерии панкреатита по данным ЭРХПГ (модифицированная Кембриджская классификация):

Кембридж 0: при полной визуализации панкреатических протоков их патологические изменения отсутствуют.

Кембридж 1: изменены менее трех боковых ветвей, главный проток равномерный.

Кембридж 2: изменены более трех боковых ветвей, главный 11 рото к рав и о мерн ы й.

Кембридж 3: более трех патологических боковых ветвей, изменения главного протока.

Кембридж 4: Как Кембридж 3 + кисты, виутрипротоковые конкременты, стриктуры, вовлечение соседних органов.

АВС-система оценки степени тяжести

Стадия А: болевой синдром, наличие критериев но данным ви- зуализационпых методов исследования, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности.

Стадия В: болевой синдром, наличие критериев поданным ви- зуализационных методов исследования, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности, наличие осложнений: билиарная обструкция, обструкция двенадцатиперстной кишки, псевдокисты, фистулы и др.

Стадия (2 болевой синдром, наличие критериев поданным ви- зуализациоииых методов исследования, нарушение эндокринной (С1) или экзокринной (С2) функции с/без осложнений.

Дифференциальная диагностика

Гастродуоденальные язвы, характерный анамнез, связь боли с приемом пищи, сезонность обострений, отсутствие диареи.

Желчнокаменная болезнь а холецистит: характерны болевой синдром в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, в спину, под правую лопатку, болезненность при пальпации в правом подреберье, симптомы Кора, Ортнера, Мерфи. Проводят УЗИ и хо- лецистографию для обнаружения конкрементов.

Воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки: характерно отсутствие выраженных нарушений экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы. Для дифференциального диагноза используют рентгенологическое, эндоскопическое исследования толстой и, по показаниям, тонкой кишки, бактериологическое исследование кала.

Абдоминальный ишемический синдром: систолический шум в эпигастральной области, изменение или непроходимость чревного ствола или верхней брыжеечной артерии по данным аорто- грамм.

Рак поджелудочной железы: характерны соответствующие изменения при проведении УЗИ, селективной ангиографии, КТ, лапароскопии с биопсией.

Формулировка диагноза хронического панкреатита должна включать следующие критерии:

1. Нозология.
2. Этиология.
3. Морфологическая форма:
- ? хронический обструктивный панкреатит;
- ? хронический кальцифицирующий панкреатит;
- ? хронический воспалительный (аутоиммунный) панкреатит;
- ? хронический панкреатите ретенционными кистами и псевдокистами;
- ? фиброз.
4. Тяжесть по системе АВС.
5. Осложнения:
- ? панкреатическая псевдокиста (острая, хроническая);
- ? панкреатический абсцесс;
- ? панкреатический асцит;
- ? панкреатический плеврит;
- ? обтурация холедоха;
- ? стеноз двенадцатиперстной кишки;
- ? портальная гипертензия, варикозное расширение вей дна желудка;
- ? гастродуоденальное кровотечение;
- ? тромбоз чревных сосудов;
- ? рак поджелудочной железы.

Пр и ме р ф о р му л и р о в к и диагноза

? Хронический панкреатит алкогольной этиологии, кальцифицирующий, стадия С1. Осложнения: билиарная гипертензия, киста хвоста поджелудочной железы больших размеров (10 см).

Источник

Классификация
хронического панкреатита

(А.
А. Шелагуров, 1970)

I.
По происхождению:

Первичные
хронические панкреатиты, возникающие
при развитии воспалительных процессов
первично в самой поджелудочной
железе.
Вторичные
хронические панкреатиты, развивающиеся
вторично
при заболеваниях других органов.

II.
По клиническим проявлениям:

Хронический
рецидивирующий панкреатит.
Хронический
панкреатит с постоянными болями (болевая
форма).
Псевдоопухолевая
форма
Латентная
форма.

5.
Склерозирующая форма.

III.
По функциональному состоянию:

Стадия
конпенсации.
Стадия
декомпенсации:

а) с
нарушением внешнесекреторной функции,

б) с
нарушением внутрисекреторной функции.

ФАЗЫ:

а) рецидив
(обострение)

б) ремиссия.

Рабочая
классификация хронических панкреатитов

По
этиологии и патогенезу

1.
Первичные ХП:
алкогольный (при хроническом алкоголе);
тропический (при квашиоркоре — хроническом
белковом цании у детей); наследственный,
или «семейный» (при муковисцидозе —
«кистозный» ХП; при врожденных пороках
развития ПЖ протоковой системы; при
первичной гиперлипемии и др.); лекарственный
(при приеме «панкреотропных» лекарств);
ишемический (при абдоминальном ишемическом
синдроме и сосудистых поражениях ПЖ);
идиопатический (невыясненной этиологии).
.

2.
Вторичные ХП:
билиарнозависимый (при билиарной логии:
ХБХ, ХКХ, ПХЭС); инфекционный (при
хронических вирусных гепатитах;
эпидемическом паротите, цитомегаловирусной
инфекции и др.); при патологии ДК (язвенная
болезнь, в том числе постбульбарная
язва; папиллит и папиллостеноз;
парапапиллярный дивертиикул; синдром
хронической дуоденальной непроходимости
— органической и функциональной природы);
паразитарный (при сторхозе, клонорхозе,
фасциолезе и др.); дисметаболический
(при сахарном диабете, гиперпаратиреоидизме,
гиперлипидемическом синдроме,
идиопатическом гемохроматозе и др.);
иммуногенный, или (иммунный (при повторных
«эпизодах» острого панкреатита и
развитии вторичного иммунопатологического
процесса в ПЖ); травматический (при
травматизации ткани ПЖ, питающих ее
сосудов, БДС).

По клиническим особенностям

Болевой
ХП:

а)
с интенсивной рецидивирующей болью;

б)
с умеренной постоянной (монотонной)
болью.

2.
Псевдотуморозный ХП:

а)
с подпеченочным холестазом и желтухой;

б)
с вторичной хронической дуоденальной
непроходимостью (ХДН).

3.
Безболевой ХП (с экзокринной и/или
эндокринной недостаточностью ПЖ).

4.
Латентный ХП.

По
морфологическим особенностям

Кальцифицирующий
ХП.
Обструктивный
ХП.
Инфильтративно-фиброзный
(интерстициально-отечный) ХП.

4.
Индуративный (фиброзно-склеротический)
ХП.

По
функциональным особенностям

С
нарушением экзокринной функции ПЖ:

а)
гиперсекреторый (гиперферментный) тип;

б)
гипосекреторный (гипоферментный) тип
(компенсированный,

декомпенсированный);

в)
обтурационный тип;

г)
дуктулярный тип секреции ПЖ.

По
тяжести течения

Легкого
течения.
Средней
тяжести.

3.
Тяжелого течения.

Осложнения

Ранние
осложнения:

а)
холестаз с явлениями подпеченочной
желтухи;

б)
подпеченочная форма портальной
гипертензии;

в)
желудочно-кишечные кровотечения;

г)
ретенционные и постнекротические
кисты и псевдокисты.

Поздние
осложнения:

а)
дуоденальный стеноз и хроническая
дуоденальная непроходимость;

б)
панкреатическая стеаторея и креаторея;

в)
локальные инфекции (абсцесс ПЖ;
парапанкреатит, левосторонний

экссудативный
плеврит и пневмонит; паранефрит);

г)
артериопатии нижних конечностей;

д)
остеомаляция.

Примеры
формулировки диагноза:

1.
Хронический панкреатит, с умеренно
выраженным болевым синдромом, обсруктивный,
с нарушением экзокринной функции,
средней степени тяжести.

2.
Хронический панкреатит псевдотумрозный
с подпеченочным холестазом и желтухой,
обструктивный, средней степени тяжести.

3.
Хронический панкреатит, латентный, с
нарушением экзокринной функции
поджелудочной железы, легкой степени
тяжести.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник