Алгоритм диагностики хронического панкреатит

1. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы в крови и моче

Определение амилазы и изоферментов в крови и моче

Определение уровня амилазы в крови и моче является наиболее распространенным диагностическим тестом. Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Так, уровень амилазы крови начинает повышаться через 2-12 часов от начала обострения заболевания, достигает максимума через 20-30 часов, нормализуется через 2-4 суток при благоприятном течении заболевания. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4-6 часов от начала заболевания, а через 8-10 часов, по некоторым данным 3 суток, уже может нормализоваться. При тяжелом течении обострения ХП активность амилазы может «истощаться» до нормальных и субнормальных величин.

Определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия.  Доступность получения мочи позволяет многократно повторять исследование и поэтому выявлять даже небольшой подъем показателя. Более чувствительным, чем амилазурический тест, является вычисление дебитов уроамилазы, когда исследуется моча, собранная за определенные промежутки времени до и после пищевой нагрузки.

Чувствительность этих дебитов при ХП составляет 49-73%.

• Для повышения чувствительности исследования уровня амилазы в крови и моче А.И. Хазанов советует проводить их изучение в первые сутки пребывания больных хроническим панкреатитом (ХП) в стационаре, затем не менее двух раз после инструментальных исследований, а также в момент усиления болевого абдоминального синдрома.

При этом, по его мнению, чувствительность теста повышается с 40 до 75-85%.

Патогномоничного для панкреатита уровня амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита. Напротив, при тяжелой деструкции паренхимы органа гиперамилаземия может не выявляется. Таким образом, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией в ряде случаев не наблюдается.

• Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу.

У здоровых людей р-амилаза составляет до 40% общей сывороточной амилазы, остальные 60% представлены слюнной изоамилазой. При хроническом панкреатите это соотношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75-80% общей амилазы крови.

• Определение активности панкреатической изоамилазы особенно важно при ХП у больных с нормальным содержанием общей амилазы.
• Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение – на экзокринную недостаточность поджелудочной железы.

В целом, специфичность определения панкреатической амилазы при ХП не превышает 88,6% при чувствительности 40-96,9%.

Читайте также: анализ мочи при панкреатите

2. Сывороточная липаза

Метод определения сывороточной липазы является также недостаточно чувствительным и информативным. Данные о сроках, при которых сохраняется гиперферментемия. По сывороточному уровню липазы невозможно определить тяжесть текущего обострения панкреатита и ближайший прогноз. Гиперлипаземия регистрируется у 60% больных с заболеваниями гепатобилиарной системы, при кишечной непроходимости, почечной недостаточности, раке предстательной железы и других непанкреатических заболеваниях.

• Более специфичным является снижение уровня липазы в крови в отношении фиброза ПЖ, как исхода ХП и муковисцидоза.

3. Сывороточная эластаза 1

Активность этого фермента в крови повышается при хроническом панкреатите раньше, чем уровень других ферментов и удерживается дольше.

• Определение активности эластазы 1 считают самым «поздним» чувствительным тестом диагностики обострений ХП, поскольку повышенный уровень крови сохраняется в течение 8-10 дней после атаки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100% больных, уровень липазы – у 85%, панкреатической изоамилазы у 43%, общей α — амилазы – у 23% больных.

Однако имеется мнение, что специфичность гиперэластаземии не соответствует степени деструкции ткани ПЖ и не имеет большого диагностического значения при функциональной недостаточности у больных с многолетним ХП.

4. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы

Тесты, позволяющие оценить экзокринную функцию ПЖ, могут потребоваться для обоснования диагноза ХП. Они почти всегда комбинируются с ультразвуковыми, рентгенологическими и другими исследованиями, но могут применяться и самостоятельно в диагностических целях.

Их можно разделить на две группы: тесты, требующие введения кишечного зонда, и неинвазивные беззондовые тесты. Последние имеют явные преимущества в отношении комфорта и риска для пациента и, кроме того, они менее дорогостоящие, чем тесты с использованием зондов. К сожалению, не существует беззондового теста, который успешно применялся бы как стандартный метод, все они имеют как недостаточную чувствительность, так и специфичность. Почти все эти тесты основываются на определении сниженной секреции панкреатических ферментов, однако, в виду низкой чувствительности они результативны лишь при очень значительном уменьшении ферментативной секреции.

Проведение зондовых и беззондовых методов определения экзокринной функции ПЖ не является обязательным для каждого гастроэнтерологического отделения; в конкретном случае должен быть сделан необходимый выбор. В настоящее время, вероятно, вполне разумно стремление к осуществлению целого ряда изобразительных тестов вместе с тестом Лунда и одним неинвазивным исследованием. В таких случаях изобразительные тесты должны проводиться первыми с последующим выполнением функциональных тестов у больных с подозреваемым, но не подтвержденным ХП.

Зондовые методы

Прямой зондовый метод — секретин-панкреозиминовый (секретин-холецистокининовый) тест.

В целом, при выполнении всех необходимых технических условий, диагностическая точность метода чрезвычайно высока; чувствительность и специфичность метода составляют более 90%. Большинством ученых признается роль этого теста в качестве золотого стандарта определения нарушений экзокринной функции ПЖ, некоторые из них считают, что проведение прямого зондового метода является обязательным при диагностике ХП. С помощью теста невозможно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями ПЖ, поскольку при раке поджелудочной железы, муковисцидозе и других заболеваниях ПЖ регистрируют патологические результаты этого теста в 75-90% случаев.

Интерпретация результатов зондового исследования, выделение патологических типов секреции ПЖ (по Н.А. Скуя):

1. Гипосекреторный – снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объеме секрета. Этот тип характерен для диффузного фиброза ПЖ (поздние стадии ХП), муковисцидоза, реже определяется при раке ПЖ.
2. Гиперсекреторный – нормальные или повышенные объемы секрета и дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов. Этот тип характерен для начальных воспалительных процессов в ПЖ без признаков атрофии ацинарных клеток и выраженного фиброза. Наблюдается в начальных стадиях ХП, при недлительной и незначительной задержке оттока секрета ПЖ (при язвенной болезни ДПК, кратковременном спазме сфинктера Одди и т.д.).
3. Обтурационный тип делят на 2 подтипа:
   • нижний блок – снижение объема секрета при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их дебита. Характерен для панкреатитов, развившихся вследствие процессов, затрудняющих отток секрета ПЖ (стойкий спазм сфинктера Одди, папиллиты, опухоли Фатерова соска или головки ПЖ, обтурация ГПП конкрементом);
   • верхний блок – снижение объема секрета, повышение концентрации ферментов (но их дебит все же снижен), нормальное содержание бикарбонатов. Такой вариант свидетельствует об отеке ПЖ и характерен для отечного панкреатита (ОП, обострение ХП).

Дуктулярный – снижение объема секрета, нормальная продукция ферментов, резкое повышение концентрации бикарбонатов. Возможно, такие изменения связаны с воспалением протоков и нарушением реабсорбции бикарбонатов.

К недостаткам метода можно отнести необходимость дуоденального зондирования, обременительного для пациента, большой объем работы лаборанта, высокую стоимость и малую доступность стимуляторов ПЖ. Так, стоимость секретин-панкреозиминового теста в США составляет 610 долларов, что сопоставимо по стоимости с КТ и МРТ.

Непрямой зондовый метод (тест Лунда)

Тот факт, что тест Лунда, разработанный в 1960 г., до настоящего времени применяется в большинстве гастроэнтерологических лабораторий, свидетельствует о его общепризнанности; он существует дольше, чем любой функциональный тест, предназначенный для стандартной оценки функции ПЖ. Чувствительность этого теста составляет 90% у  больных с ХП. Отдельные ложноположительные результаты могут обнаруживаться у  больных с тонкокишечной мальабсорбцией,  цилиакией, гастростомой, сахарным диабетом.   Однако в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ при ХП чувствительность теста колеблется в пределах 66-94%.

• Тест Лунда менее чувствителен  на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Тест Лунда дешевле, проще в выполнении, и удобнее для больного. К недостаткам метода относят необходимость дуоденального зондирования, отсутствие возможности определения объема секреции и концентрации бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной кислотности и эндогенной секреции гормонов из двенадцатиперстной кишки.

Беззондовые методы диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Непрямые методы без дуоденального зондирования основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами ПЖ в моче и/или сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Бентирамидный тест (NBT-PABA тест)

Этот беззондовый тест основан на том, что N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота (NВТ), являющаяся по сути синтетическим, специфичным для химотрипсина трипептидом, гидролизируется этим ферментом до образования р-аминобензойной кислоты (РАВА). Выделенная РАВА всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где и определяется. Фактическая оценка РАВА в моче отражает количество экскретируемого ПЖ химотрипсина.

Чувствительность метода составляет 83%, а специфичность — 89%. Ложноположительные результаты отмечены у четверти больных с заболеваниями тонкой кишки, почечной недостаточностью, с резекцией желудка, целиакией, болезнью Крона, нарушениями функции печени, почечной недостаточности, сахарным диабетом.

• Принципиальный  недостаток  неинвазивных  методов  в  ослаблении  их  чувствительности при умеренно выраженной степени экзокринной панкреатической недостаточности.

Несмотря на указанные ограничения, тест NВТ/РАВА может претендовать на наибольшую значимость и стабильность среди непрямых методов.

Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой

Известно, что при стимуляции секретином  ПЖ поглощает большое количество аминокислот из плазмы крови, необходимых для синтеза панкреатических ферментов. Этот эффект было предложено использовать для исследования функции ПЖ у больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Чувствительность метода составляет 69-96%, специфичность исследования – 54-100%.

Качественное копрологическое исследование

Качественное копрологическое исследование проводится в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например диеты Шмидта, включающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период времени полиферментных препаратов.

• Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи.

Количественное определение жира в кале

В норме после приема 100г жира с пищей за сутки выделяется до 7г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение тяжести стеатореи используют как простой и надежный показатель выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Данный тест широко используется. Его достоверность снижается при неполном (неправильном) сборе кала и на фоне неадекватной диеты, особенно у амбулаторных больных. Тест неспецифичен для целого ряда заболеваний, что не позволяет его использовать для определения панкреатического характера стеатореи. Данные теста почти всегда не укладываются в нормальные величины при поражении подвздошной кишки и при бактериальной контаминации тонкой кишки.

Определение фекальной эластазы 1

За последние десятилетие широкое распространение получил иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП. Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и средней степени приближаются к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте, и по данным большинства зарубежных исследователей составляют 90 -100%, а при легкой степени — 63%, специфичность – 96%.

Этот метод простой, быстрый и недорогой, не имеет ограничений в применении, позволяет на более ранних стадиях, чем прежде, определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ.

• Метод во многих случаях обеспечивает диагностическую чувствительность и специфичность, близкие к таковым  при прямых методах оценки внешнесекреторной функции ПЖ.

Онкомаркеры

Повышение уровня онкомаркеров(СА19-9, КЭА) выше значения, допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. Эти тесты применяются для дифференциальной диагностики псевдотуморозных форм панкреатитов. У больных раком поджелудочной железы определяется высокий уровень карциноэмбрионального антигена (КЭА), но его стандартное измерение отличается недостаточной специфичностью; положительные результаты отмечаются при других опухолях и при обострении ХП. Чувствительность и специфичность определения СА19-9 в диагностике рака ПЖ располагаются  в пределах 70-95% и 72-90% соответственно. Хотя большинство раковых новообразований ПЖ вызывает увеличение уровня в сыворотке СА19-9, специфичность определения  этого опухолевого маркера никогда не приближается к 100%.

Клинический анализ крови

При обострении ХП в общем анализе крови может определяться лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез, синдром ускоренного СОЭ. На фоне лечения отмечается быстрая отчетливая редукция лейкоцитоза, несколько позднее нормализуются цифры СОЭ, что является одним из благоприятных клинических признаков.

• Длительно сохраняющийся лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенные цифры СОЭ могут служить одним из неспецифических маркеров развития осложнений.

У больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью достаточно редко определяется лейкоцитоз. Более того, характерна умеренная лейкопения, свидетельствующая о наличии трофологической недостаточности. В этом случае могут наблюдаться длительно сохраняющиеся показатели ускоренного СОЭ, что наиболее часто обусловлено диспротеинемией. У больных с тяжелыми формами синдрома мальабсорбции могут наблюдаться признаки железодефицитной, В6-, В12- и фолиеводефицитной, а чаще – смешанной анемии.

Биохимический анализ крови

Может наблюдаться сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина и других белков, характеризующих висцеральный пул белков и степень трофологической недостаточности. Регистрируется диспротеинемия, характеризующаяся снижением  альбумин-глобулинового коэффициента,  относительным  увеличением α1- α2-глобулинов.

Нередко регистрируются повышенные показатели трансаминаз крови, гаммаглутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы.

• Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившегося синдрома холестаза, что  может быть обусловлено блоком холедоха, развитием реактивного гепатита.

У больных алкогольным ХП повышение в крови печеночных проб может быть обусловлено самостоятельной патологией печени(токсический гепатит, цирроз печени). Нередко наблюдается гипокальциемия, степень которой может служить одним из критериев тяжести заболевания. Гиперкальциемия позволяет думать о наличии гиперпаратиреоза как причинного фактора ХП.

© И.В. Маев, А.Н. Казюлин, А.А.Самсонов, Ю.А.Кучерявый. Хронический панкреатит: (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов: Учебное пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006. — с.

Учебно-методическое пособие разработано сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и гастроэнтерологии МГМСУ (зав. кафедрой – д.м.н., профессор И.В. Маев): д.м.н., проф. И.В. Маевым, д.м.н., проф. А.Н. Казюлиным, д.м.н., проф. А.А. Самсоновым, к.м.н., Ю.А. Кучерявым. Под редакцией проф. И.В. Маева.