Актуальность проблемы о панкреатита
Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû ïàíêðåàòèòà â ñîâðåìåííîé ìåäèöèíå. Åãî ýòèîëîãèÿ è îñíîâíûå õàðàêòåðèñòèêè. Òåîðèè ïàòîãåíåçà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà åãî ôîðìû, ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ âèäû òåðàïèè è ïðîôèëàêòèêè. Êîíñåðâàòèâíîå è îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå äàííîé ïàòîëîãèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Êóðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà îïåðàòèâíîé õèðóðãèè è òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèè
Ïàòîëîãèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
Ëèïàòîâ Â.À.
Îá àêòóàëüíîñòè ïðîáëåìû ïàíêðåàòèòà ãîâîðèòü íå ïðèõîäèòñÿ. Î ÷àñòîòå æå çàáîëåâàíèÿ ìîæíî ñóäèòü ïî êîëè÷åñòâó áîëüíûõ. Òàê ïî äàííûì Â.Â. ×àïëèíñêîãî è À.È.Ãíàòûøàê áîëüíûå ñ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì ñîñòàâëÿþò 2,4% îò ÷èñëà áîëüíûõ, ïîñòóïàþùèõ â õèðóðãè÷åñêèå ñòàöèîíàðû. Ïî äàííûì äðóãèõ àâòîðîâ ýòîò ïðîöåíò êîëåáëåòñÿ îò 0,58 (Ì.Ì.Êîâàëåâ è äð.) äî 4,0 (Â.Ì.Ëàùåâêåð).
Äàííàÿ ïðîáëåìà ïðèâëåêàåò èíòåðåñ èññëåäîâàòåëåé è ïî òîé ïðè÷èíå, ÷òî ïàíêðåàòèòû õàðàêòåðèçóþòñÿ íå òîëüêî ëîêàëüíûì ïîðàæåíèåì pancreas, íî è îáùèìè èçìåíåíèÿìè âî âñåì îðãàíèçìå áîëüíîãî, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ òÿæåëûì çàáîëåâàíèåì. Âûñîêèì îñòàþòñÿ ëåòàëüíîñòü è èíâîëèäèçàöèÿ ó ïîäîáíîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.
Äàííûå ëèòåðàòóðû ïîêàçûâàþò, ÷òî ýòèîëîãèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ îñòàåòñÿ íå âïîëíå ÿñíîé. Íàáëþäåíèÿ àâòîðîâ ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî â ðàçâèòèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà èãðàåò ðîëü íå îäèí, à ìíîæåñòâî ôàêòîðîâ, ó÷åñòü ðîëü êîòîðûõ âåñüìà çàòðóäíèòåëüíî.
Îáùåïðèíÿòîå â ëèòåðàòóðå ïîíÿòèå õàðàêòåðèçóåò ïàíêðåàòèò êàê ïîëèýòèîëîãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, ÿâëÿåòñÿ ïî ìåíüøåé ìåðå íåîïðåäåëåííûì. Àìåðèêàíñêèå àâòîðû ïðè÷èíîé ïàíêðåàòèòà ñ÷èòàþò àëêîãîëèçì, íåìåöêèå õîëåëèòèàç, à êèòàéñêèå è âüåòíàìñêèå àñêàðèäîç.
Òàêèì îáðàçîì, îñíîâíûìè ýòèîëîãè÷åñêèìè ïðè÷èíàìè ïàíêðåàòèòîâ ìîæíî íàçâàòü ñëåäóþùèå: çàáîëåâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé, ÆÊÁ, òðàâìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, àëêîãîëèçì, ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ, íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ, èíôåêöèè, èíòîêñèêàöèè, àóòîàëëåðãè÷åñêèå ìîìåíòû…
Ïðèâîäèìûå òåîðèè ïàòîãåíåçà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà îòëè÷àþòñÿ òåì, ÷òî îäíîñòîðîííå ñâîäÿò ýòî çàáîëåâàíèå ê ìåõàíè÷åñêèì, ôåðìåíòàòèâíûì, èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèì ôàêòîðàì, èëè ðàññìàòðèâàþò åãî ñ ïîçèöèè ïîðàæåíèÿ êàêîé-ëèáî îäíîé ñèñòåìû — ñîñóäèñòîé, íåðâíîé, ýíäîêðèííîé, èììóííîé… Êîãäà â ðåàëüíîñòè ýòèîëîãè÷åñêèå ïðè÷èíû ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ ó îäíîãî è òîãî æå áîëüíîãî. Òàê ó õðîíè÷åñêîãî àëêîãîëèêà ÷àñòî èìååòñÿ äèñêèíåçèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, âòîðè÷íûé èììóííîäèôåöèò, ëàáèëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà, ÷òî âëèÿåò íà ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó â êîìïëåêñå.
Ñëåäîâàòåëüíî, çàáîëåâàíèå ýòî ïîëèýòèîëîãè÷íî. Ìû òàê æå íå ìîæåì îòðèöàòü è âîçìîæíîñòè åãî èäåîïàòè÷åñêîé ýòèîëîãèè.
Ïðè ïàíêðåàòèòàõ î÷åíü ÷àñòî èìåþòñÿ ðàçëè÷íûå ôóíêöèîíàëüíûå èëè îðãàíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè. Îíè âîçíèêàþò ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè èëè æå ÿâëÿþòñÿ ôîíîì äëÿ åãî ðàçâèòèÿ. Òàê óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ è âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ, ñíèæàåòñÿ àíòèòîêñè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ ïå÷åíè, ðàññòðàèâàåòñÿ æåë÷åîáðàçîâàíèå.
Çíà÷åíèå ïèùåâîãî ôàêòîðà â ðàçâèòèè ïàíêðåàòèòà îáùå ïðèçíàíî. Ìíîãî÷èñëåííûå ýêñïåðèìåíòû ïîäòâåðæäàþò âðåäíîñòü ÷ðåçìåðíîãî óïîòðåáëåíèÿ áåëêîâîé ïèùè, êîòîðàÿ ó ëèö, ñêëîííûõ ê íàðóøåíèþ îáìåíà âåùåñòâ ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà áåëêîâûìè ìåòàáîëèòàìè. Îáèëüíàÿ áåëêîâàÿ ïèùà âûçûâàåò ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ â ïîäæåëóäî÷íîì ñîêå è òàêèì îáðàçîì ñïîñîáñòâóåò àóòîëèçó åå ïàðåíõèìû.
Ìíîãî ðàáîò ïîñâÿùåíî âëèÿíèþ èíòîêñèêàöèé íà ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, â ò.÷. è ýòèëîâûé àëêîãîëü. Àëêîãîëü äåéñòâóÿ íà ðåöåïòîðû ñëèçèñòîé ÆÊÒ ðåôëåêòîðíî ñòèìóëèðóþò ñåêðåöèþ ôåðìåíòîâ. Òàê æå íåêîòîðûå àâòîðû óêàçûâàþò íà òî, ÷òî ëèöà, óïîòðåáëÿþùèå àëêîãîëü ÷àñòî ñòðàäàþò õðîíè÷åñêèìè ãàñòðèòàìè è äóîäåíèòàìè, à äóîäåíîñòàç â ñâîþ î÷åðåäü òàê æå ñïîñîáñòâóåò íàðóøåíèþ âûäåëåíèÿ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà èç Ôàòåðîâà ïðîòîêà. ïàíêðåàòèò ïàòîëîãèÿ òåðàïèÿ ìåäèöèíà
Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå â ïàòîãåíåçå ïàíêðåàòèòîâ ìîæåò èìåòü äåôèöèò â ïèùå íåêîòîðûõ áåëêîâ è âèòàìèíîâ, ÷òî òîæå íå ðåäêîñòü ó ëèö, ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì.
 çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ñåíñèáèëèçàöèè, îðãàíèçì ìîæåò îòâåòèòü ëèáî ìåñòíîé ðåàêöèåé ëèáî ðåàêöèåé ãåíåðàëèçîâàííîãî õàðàêòåðà. Àëëåðãè÷åñêàÿ òåîðèÿ ïàíêðåàòèòà îñíîâûâàåòñÿ íà åãî àóòîèììóííîì ïîðàæåíèè.  ïðèìåð îáùåé àëëåðãèè ñòîðîííèêè ýòîé òåîðèè ïðèâîäÿò ìîëíèåíîñíî ðàçâèâàþùèéñÿ ãåìîððàãè÷åñêèé íåêðîç ñ äèññåìèíèðîâàíèåì ðÿäà îðãàíîâ (ïîëèâèñöåðàëüíûé ñèíäðîì), à ìåñòíîé — õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò â ñòàäèè ðåìèññèè.
 äîêàçàòåëüñòâî àëëåðãè÷åñêîé ïðèðîäû ïàíêðåàòèòà ïðèâîäèòñÿ ÷àñòûé åãî ãåìîððàãè÷åñêèé êîìïîíåíò. ×àñòî ïðîâîäÿòñÿ àíàëîãèè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñ ôåíîìåíîì Àðòþñà,(ìåñòíàÿ àíàôèëàêñèÿ) è Ñàíàðåëëè — Çäðîäîâñêîãî (îáùàÿ àíàôèëàêòè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ñ ïîëèâèñöåðàëüíûìè ïðîÿâëåíèÿìè).
Ïðè ðàçâèòèè ïàíêðåàòèòà ãëàâíóþ ðîëü îòâîäÿò íå ñòîëüêî ïðîäóêòîì ïèòàíèÿ êàê òàêîâûì, ñêîëüêî ïðîäóêòàì íåïîëíîãî îáìåíà âåùåñòâ (ïèùåâûå òîêñèíû). Òàêèì îáðàçîì àëëåðãè÷åñêàÿ òåîðèÿ ïàíêðåàòèòà ñâîäèòñÿ ê ïèùåâîé àëëåðãèè îáìåííîãî ïðîèñõîæäåíèÿ êàê îòäåëüíîé ïðîáëåìå. Ãèïîòåçà ïîäòâåðæäàåòñÿ ðàçâèòèåì îñòðîãî ïàíêðåàòèòà îáû÷íî ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå ïðèíÿòèÿ ïèùè, ò.å. íà âûñîòå âñàñûâàíèÿ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ îáìåíà, ê êîòîðûì áîëüíîé, âîçìîæíî, áûë ñåíñèáèëèçèðîâàí çàðàíåå.
Àëêîãîëü óñèëèâàåò àëëåðãèþ, óâåëè÷èâàÿ ãèïåðåìèþ êèøå÷íèêà, ïîãëîùåíèå è ïîäâîç ìåòàáîëèòîâ, àíòèãåíîâ ê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.
Íà ðÿäó ñ àëëåðãè÷åñêîé òåîðèåé ïàíêðåàòèòà âûäåëÿþò è òåîðèþ àóòîàëëåðãè÷åñêóþ.  ñîîòâåòñòâèè ñ ýòîé òåîðèåé ïîä âëèÿíèåì ðàçëè÷íûõ ïîâðåæäàþùèõ ôàêòîðîâ èçìåíÿåòñÿ àíòèãåííûé ñîñòàâ ïàðåíõèìû ïîæäåëóäî÷íîé æåëåçû è ê åå òêàíÿì âûðàáàòûâàþòñÿ àíòèòåëà, ÷òî âåäåò ê àóòîàëëåðãè÷åñêîìó ïîâðåæäåíèþ îðãàíà.
Áîëüøîé èíòåðåñ ïðè èçó÷åíèè ïàíêðåàòèòîâ âûçûâàåò èçó÷åíèå àóòîïñèéíîãî ìàòåðèàëà æåëåçû, à òàê æå ìàòåðèàëà îïåðàöèîííûõ áèîïñèé.
Ïîëèìîðôèçì èçìåíåíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à òàê æå ñî÷åòàíèå èõ ñ ñîïóòñòâóþùèìè ïàíêðåàòèòó èçìåíåíèÿìè â äðóãèõ îðãàíàõ, îáóñëîâëèâàåò çíà÷èòåëüíûå äèàãíîñòè÷åñêèå òðóäíîñòè.
Îòå÷íî-ñåðîçíàÿ ôîðìà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿåòñÿ ñîáèðàòåëüíûì ïîíÿòèåì, âêëþ÷àþùåì ðÿä òåðìèíîâ, êîòîðûå îáîçíà÷àþò íà÷àëüíûå ñòàäèè íå äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, òàêèõ, êàê îñòðûé îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, èíòåðñòèöèàëüíûé ñåðîçíûé ïàíêðåàòèò, êàòàðàëüíûé ïàíêðåàòèò (À.È.Àáðèêîñîâ)…
Ïðè îñìîòðå æåëåçû ñîçäàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, áóäòî â íåå ââåäåíà æèäêîñòü (Ñ.Â.Ëîáà÷åâ). Æåëåçà íàáóõøàÿ, îòå÷íàÿ, âûïèðàåò â ïîëîñòü ñàëüíèêîâîé ñóìêè. Ðàçìåðû åå ðåçêî óâåëè÷åíû. ×àñòî îòåê ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà áðþøèíó è äðóãèå îðãàíû, â ÷àñòíîñòè çàáðþøèííàÿ êëåò÷àòêà.  îòëè÷èå îò äåñòðóêòèâíûõ ôîðì ïàíêðåàòèòà ïðè îòå÷íî-ñåðîçíîé ôîðìå ïàíêðåàòèòà ïðåîáëàäàåò îòåê æåëåçû è çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè, âûïîò æå â áðþøíóþ ïîëîñòü îòñóòñòâóåò.
Âíà÷àëå ïðîöåññ ïðîòåêàåò ïî òèïó àñåïòè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ, âûðàæàþùåãîñÿ ðåçêèì îòåêîì ìåæóòî÷íîé òêàíè, ê êîòîðîìó â äàëüíåéøåì ìîæåò ïðèñîåäåíèòüñÿ ìåëêîêëåòî÷íàÿ ðåàêöèÿ.
Äàííûé âèä ïàíêðåàòèòà äàåò ñàìóþ âûñîêóþ ëåòàëüíîñòü, ðàâíóþ 43% (Ñ.Â.Ëîáà÷åâ).
Êðîâîèçëèÿíèÿ ïðè äàííîé ôîðìå ïàíêðåàòèòà ðåäêè, êàê è î÷àãè íåêðîçà æèðîâîé òêàíè. Áîëåå õàðàêòåðíû äëÿ ýòîé ôîðìû àáñöåññû ïàðåíõèìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Ìèêðîñêîïè÷åñêè âûÿâëÿåòñÿ îòåê ìåæóòî÷íîé òêàíè, îáèëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïîëèìîðôíîÿäåðíûìè ëåéêîöèòàìè, íåðåäêî ñ îáðàçîâàíèåì ìíîæåñòâåííûõ àáñöåññîâ. Ãíîéíîå ïðîïèòûâàíèå ìåæóòî÷íîé òêàíè ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ è íà æåëåçèñòûé ýïèòåëèé, íàõîäÿùèéñÿ â ñîñòîÿíèè òîé èëè èíîé ñòåïåíè äèñòðîôèè èëè íåêðîçà.  ïðîòîêàõ âñòðå÷àåòñÿ çàñòîé ñåêðåòà, çàïîëíåíèåì ïðîòîêîâ ñëóùåííûì ýïèòåëèåì è ëåéêîöèòàìè.
Ê ýòîé ôîðìå îòíîñÿòñÿ òîëüêî òå ñëó÷àè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, êîãäà áîëüíûå ïîñòóïàþò ñ îáîñòðåíèÿìè ïðîöåññà, ñîïðîâîæäàâøåãîñÿ â òîé èëè èíîé ìåðå êàðòèíîé âûðàæåííîãî çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. ×àùå ýòî áûñòðî ïðîõîäÿùåå îòå÷íî-ñåðîçíîå âîñïàëåíèå, ò.í. ðåöèäèâèðóþùèé îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Îäíàêî ÷àñòü áîëüíûõ ïåðåíîñèò îáîñòðåíèå òÿæåëî, ïðèçíàêàìè î÷àãîâîé äåñòðóêöèè, ïîäòâåðæäàåìîé èíîãäà áèîïñèåé.  òàêèõ ñëó÷àÿõ çàáîëåâàíèå ñëåäóåò îòíîñèòü ê ñìåøàííîé îòå÷íî-ãåìîððàãè÷åñêîé ôîðìå ñ ìåëêèìè î÷àãîâûìè íåêðîçàìè.
Ïðè õðîíè÷åñêîì èíäóðàòèâíîì ïàíêðåàòèòå æåëåçà ñòàíîâèòñÿ òâåðäîé è óçëîâàòîé. Èíîãäà åå ðàçìåðû áîëüøå íîðìàëüíîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íî ÷àùå åå ðàçìåðû óìåíüøàþòñÿ. Ãèñòîëîãè÷åñêè ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà âîëîêíèñòîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïðè ýòîì âîëîêíà êàëàãåíîâîé òêàíè ðàñïîëàãàþòñÿ âîêðóã è âíóòðè äîëåê æåëåçû (èíòåðëîáóëÿðíûé è èíòðàëîáóëÿðíûé ôèáðîç). Âîëîêíèñòàÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü ñîäåðæèò ïðèìåñü ëèìôîöèòîâ ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê è ñåãìåíòîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ. Ýêçîêðèííàÿ òêàíü àíîìàëüíà, àöèíîçíûé ýïèòåëèé ïëîñêèé èëè êóáè÷åñêèé, à íå öèëèíäðè÷åñêèé. Ïðîñâåò ïðîòîêîâ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åí. Îòäèôôåðåíöèðîâàòü õðîíè÷åñêèé èíäóðàòèâíûé ïàíêðåàòèò îò ðàêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïîìîãàåò íîðìàëüíûé âèä ÿäåð â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.
Ãåìîððàãè÷åñêèé íåêðîç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ìîæåò ðàçâèòüñÿ íà ôîíå ñàìûõ ðàçíîîáðàçíûõ çàáîëåâàíèé. Ïî ðàñïðîñòðàíåíèþ ïðîöåññ ìîæåò áûòü î÷àãîâûì, ðàñïðîñòðàíåííûì è òîòàëüíûì. Äàííàÿ ôîðìà ïàíêðåàòèòà âñòðå÷àåòñÿ ó 50% óìåðøèõ îò îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
Îáùèé âèä æåëåçû ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì íåêðîçå äîâîëüíî õàðàêòåðåí: æåëåçà, îêðóæàþùàÿ åå òêàíü áûâàþò ïðîïèòàíû êðîâÿíèñòîé æèäêîñòüþ, êîòîðàÿ â ðàííèõ ñòàäèÿõ ñêàïëèâàåòñÿ â îáëàñòè ñàëüíèêîâîé ñóìêè, à â áîëåå ïîçäíèõ â áðþøíîé ïîëîñòè. Æåëåçà îáû÷íî óïëîòíåíà, îòå÷íà, ëèøü â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ áûâàåò äðÿáëîé. Êàïñóëà ïðè îñòðîì ãåìîððàãè÷åñêîì íåêðîçå æåëåçû, êàê ïðàâèëî, ðàñïëàâëåíà. Îíà ñîõðàíÿåòñÿ òîëüêî â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ ãåìîððàãè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà è îáíàðóæèâàåòñÿ ó ñêîðîïîñòèæíî óìåðøèõ. Íà ðàçðåçå ìîæíî âñòðåòèòü ïî÷òè âñå öâåòà îò — îò ñåðî-æåëòîãî äî òåìíî-êðàñíîãî è ÷åðíîãî. Âèä æåëåçû ïåñòðûé, ìåñòàìè äîëü÷àòîå ñòðîåíèå ñîõðàíåíî, à ìåñòàìè íåëüçÿ âûäåëèòü åå ñòðóêòóðíîñòè.
Ïðè ñóáòîòàëüíîì ïîðàæåíèè æåëåçû ó÷àñòêè ãåìîððàãè÷åñêîãî íåêðîçà ÷åðåäóþòñÿ ñ çîíàìè æèðîâîãî íåêðîçà.
Âñòðå÷àåòñÿ òàêæå íåêðîòè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áåç ãåìîððàãè÷åñêîãî êîìïîíåíòà, êîãäà îòñóòñòâóþò êðîâîèçëèÿíèÿ è ãåìîððàãè÷åñêèé âûïîò â áðþøíóþ ïîëîñòü.
Æèðîâûå íåêðîçû îñîáåííî ÷àñòû ïðè îñòðîì ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåîíåîíåêðîçå. Îíè ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ íå òîëüêî â ñàìîé æåëåçå è îêðóæàþùåé åå êëåò÷àòêå, íî òàêæå ïî âñåé áðþøíîé, à íå ðåäêî ãðóäíîé ïîëîñòè è äàæå ïîä êîæåé.
Ìèêðîñêîïè÷åñêè íåêðîçû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èìåþò âèä ñâåòëî-æåëòûõ áåëåñîâàòûõ áëÿøåê, ðàçáðîñàííûõ íà ñâåòëî-æåëòîì ôîíå íîðìàëüíîé òêàíè.
Ïðè îòëîæåíèè ñîëåé êàëüöèÿ íåêðîòèçèðîâàííûå òêàíè ñòàíîâÿòñÿ ëîìêèìè, ñóõèìè, íàïîìèíàþùèìè êàïëè ñòåàðèíà. Ïðè æåëòóõå èõ öâåò èçìåíÿåòñÿ îò æåëòîãî äî çåëåíîãî.
Ìèêðîñêîïè÷åñêè â î÷àãàõ æèðîâîãî íåêðîçà òàê æå îòìå÷àåòñ÷ äåãåíåðàöèÿ è íåêðîç æèðîâûõ êëåòîê.
×èñòûé îòåê èíòåðñòèöèàëüíîé òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ÿâëÿåòñÿ áîëüøîé ðåäêîñòüþ. Êàê ïðàâèëî, ê íåìó ïðèñîåäèíÿåòñÿ âòîðè÷íîå âîñïàëåíèå, ñîïóòñòâóþùåå ïî÷òè âñåì ôîðìàì ïàíêðåàòèòà.
Íî íå ñìîòðÿ íà ýòî äåñòðóêòèâíûå ôîðìû ïàíêðåàòèòà ñîïðîâîæäàþòñÿ âîñïàëèòåëüíûì ïðîöåññîì äàëåêî íå âñåãäà. Ïðèñîåäèíÿþùååñÿ ê íåêðîçó æåëåçû âîñïàëåíèå ìîæåò áûòü àñåïòè÷åñêèì èëè èíôåêöèîííûì. Îáû÷íàÿ êàðòèíà âòîðè÷íîãî ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì íåêðîçå õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðåîáëàäàíèåì â èíôèëüòðàòå ñåãìåíòîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ ñ ãíîéíûì ðàñïëàâëåíèåì òêàíè è àáñöåäèðîâàíèåì àñåïòè÷åñêèì èëè èíôåêöèîííûì.
Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå ìîæåò èìåòü çàòÿæíîé õàðàêòåð è ñîïðîâîæäàòüñÿ ðåàêòèâíûìè ëèìôàäåíèòàìè. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ïðè ýòîì ñòàíîâèòñÿ ïëîòíîé, ïðè ðåâèçèè åå âîçíèêàåò ïîäîçðåíèå íà íàëè÷èå îïóõîëè.
Èçìåíåíèÿ ñåðîçíûõ îáîëî÷åê ïðîÿâëÿþòñÿ îòåêîì, ãèïåðåìèåé, êðîâîèçëèÿíèÿìè, î÷àãîâûì æèðîâûì íåêðîçîì è ôèáðèíîçíûì íàëåòîì. Õàðàêòåðíû âûïîòû â áðþøíóþ, ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü è ïîëîñòü ïåðèêàðäà.
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âûïîò ìîæåò íîñèòü àñöèòè÷åñêèé õàðàêòåð, íàïðèìåð ïðè âòîðè÷íûõ ïàíêðåàòèòàõ, ñîïóòñòâóþùèõ ðàêó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïå÷åíè è æåë÷åâûâîäÿùèõ õîäîâ, öèððîçàì è äèñòðîôèÿì ïå÷åíè, àìèëîèäíî-ëèïîèäíûì íåôðîçàì, õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì ëåãêèõ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè…
Âûïîò â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè âñòðå÷àåòñÿ â êàæäîì ïÿòîì ñëó÷àå, ïðè ÷åì ñëåâà íà 20% ÷àùå ÷åì ñïðàâà. Âûïîòû â ïîëîñòü ïåðèêàðäà îñëîæíÿþò òå÷åíèå ïðåæäå âñåãî äåñòðóêòèâíûõ ôîðì ïàíêðåàòèòà, ÿâëÿÿñü ñîñòàâíîé ÷àñòüþ ïîëèñåðîçèòà. Òàêèì îáðàçîì âîäÿíêè ñåðîçíûõ ïîëîñòåé ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà íå ÿâëÿþòñÿ äëÿ íåãî ñïåöèôè÷åñêèìè, à õàðàêòåðèçóþò ñòåïåíü èìþùèõñÿ íàðóøåíèé ãåìîäèíàìèêè. Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ ýòèõ âûïîòîâ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå â íèõ ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, ñâÿçàííûå ñ ðàññòðîéñòâîì ãåìîäèíàìèêè ïðè ïàíêðåàòèòå, ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå ïîëíîêðîâèÿ è îòåêà ëåãêèõ, ãèïîñòàòè÷åñêîé î÷àãîâîé è ñëèâíîé ïíåâìîíèè. Òàêèì îáðàçîì îíè òàê æå íå ñïåöèôè÷íû äëÿ ïàíêðåàòèòà.
Èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè õàðàêòåðèçóþò ëèáî ôîí íà êîòîðîì ðàçâèëîñü çàáîëåâàíèå, ëèáî ÿâëÿþòñÿ åãî ñëåäñòâèåì, ëèáî íå ñïåöèôè÷íû äëÿ ïàíêðåàòèòîâ. Ñòðîãîå ðàçãðàíè÷åíèå ýòèõ ãðóïï íå âîçìîæíî. Ìàêðîñêîïè÷åñêè îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå èëè óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïðèáëèçèòåëüíî â îäèíàêîâîì êîëè÷åñòâå ñëó÷àåâ.
Ïðè ìèêðîñêîïèè îáíàðóæèâàåòñÿ è áåëêîâàÿ è æèðîâàÿ äèñòðîôèè, î÷àãîâûå íåêðîçû ïå÷åíè, à òàê æå òîêñè÷åñêèå äèñòðîôèè.
Èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ïî÷åê ïðîÿâëÿþòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü óìåíüøåíèåì èõ âåñà, ÷òî ñâÿçàíî â ïåðâóþ î÷åðåäü ñ íàðóøåíèåì ïî÷å÷íîé ìèêðîöèðêóëÿöèè è ñ òîêñè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ïàðåíõèìû ïî÷åê. Ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêàìè òóáóëî-èíòåðñòèöèàëüíîãî íåôðèòà, ïðåõîäÿøåãî ãëîìåðóëîíåôðèòà…, êîòîðûå âìåñòå ñ ïîðàæåíèåì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ìîæíî îáúåäåíèòü â ðàìêàõ ïàíêðåàòî-ðåíàëüíîãî ñèíäðîìà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èçìåíåíèÿ â ïî÷êàõ îáðàòèìû. Íî ïðè çàòÿæíîì òå÷åíèè ïàíêðåàòèòà, ÷àñòûõ îáîñòðåíèÿõ, âîçìîæíî ðàçâèòå àìèëîèäîçà ïî÷åê è äðóãèõ îðãàíîâ.
Èçìåíåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è åãî îáîëî÷åê ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ïðîÿâëÿþòñÿ íàïðÿæåíèåì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, îòåêîì ìÿãêèõ îáîëî÷åê, îòåêîì âåùåòâà ìîçãà. Ïîëíîêðîâèåì ñîñóäîâ îñíîâàíèÿ ìîçãà è ñèíóñîâ, òî÷å÷íûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè â âåùåñòâî ìîçãà. Õàðàêòåðíû òàê æå ïåðèöåëëþëÿðíûé îòåê, ñòàç êðîâè, èíôèëüòðàöèÿ ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è îòåê ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà (Í.Ê.Áîãîëþáîâ).
Òàêèì îáðàçîì ïàíêðåàòèòû îñòàþòñÿ ñåðüåçíîé ïðîáëåìîé â ìåäèöèíñêîé íàóêå êàê â ïëàíå åå èçó÷åíèÿ è äèàãíîñòèêè òàê è â ïëàíå òåðàïèè äàííîé ïàòîëîãèè. Íå ðåøåí åùå îêîí÷àòåëüíî âîïðîñ î ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçå ïàíêðåàòèòîâ. Øèðîêîå ïðèçíàíèå ïðåîáðåòàåò àëëåðãè÷åñêàÿ òåîðèÿ ïàòîãåíåçà â ñâåòå ðàçâèòèÿ òàêîé íàóêè êàê èììóíîëîãèÿ. Òàê æå èìåþòñÿ ñïîðíûå âîïðîñû êëàññèôèêàöèè ïàíêðåàòèòîâ.
Øèðîêîå ïîëå äëÿ èññëåäîâàòåëÿ-êëèíèöèñòà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îáëàñòü òåðàïèè ïàíêðåàòèòîâ. Íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíû â íàñòîÿùåå âðåìÿ è êîíñåðâàòèâíîå è îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå äàííîé ïàòîëîãèè. Âûñîêèìè îñòàþòñÿ çàáîëåâàåìîñòü, èíâàëèäíîñòü è ëåòàëüíîñòü ïðè âîçíèêíîâåíèè ïàíêðåîíåêðîçîâ.
Ñëåäîâàòåëüíî óñïåõ â èçó÷åíèè è ðåøåíèè äàííîé ïðîáëåìû ìîæåò áûòü äîñòèãíóò ëèøü ïðè ñîâìåñòíîé ðàáîòå ìîðôîëîãîâ, ôèçèîëîãîâ, ôàðìàêîëîãîâ è êëèíèöèñòîâ.
Ëèòåðàòóðà
1. Àêòóàëüíûå âîïðîñû õèðóðãè÷åñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè. Òåçèñû äîêëàäîâ ê íàó÷íîé êîíôåðåíöèè. Ïîä ðåä. Êðóòüêî Í.Ô. Êóðñê, 1989.
2. Äèàãíîñòèêà è îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â óñëîâèÿõ ýêñïåðèìåíòà è êëèíèêè. Ñáîðíèê íàó÷íûõ òðóäîâ. Ïîä ðåä. À.Ä.Ìÿñíèêîâà è äð. Âîðîíåæ, 1988.
3. Êàëèòååâñêèé Ï.Ô. Ìàêðîñêîïè÷åñêàÿ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ìîñêâà, Ìåäèöèíà, 1987.
4. Êëèìåíîâ Â.È. Êëèíè÷åñêàÿ ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ. Íèæíèé Íîâãîðîä, èçäàòåëüñòâî íèæåãîðîäñêîé Ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé Àêàäåìèè, 1993.
5. ×àïëèíñêèé Â.Â., Ãíàòûøàê À.È. Îñòðûé ïàíêðåàòèò. Ìîñêâà, Ìåäèöèíà, 1972.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Острый панкреатит составляет от 8 до 12% в структуре нозологических форм экстренной абдоминальной хирургии, занимая по частоте 4 место. Прогноз при деструктивных формах острого панкреатита очень тяжелый, летальность достигает 50%. В возникновении панкреатита решающую роль играют нарушения экзокринной функции. К стимуляторам панкреатической секреции относят соли желчных кислот, жиры, белки и продукты их распада. На секреторную функцию поджелудочной железы оказывают влияние пищевые вещества и их сочетания. Голодание приводит к снижению объема сока. Прием пищи стимулирует сокоотделение. Композиция ферментов сока зависит от состава диеты. Острый панкреатит относится к числу заболеваний, возрастающая частота которых регистрируется во многих странах мира. Учащение ряда метаболических и аллергических заболеваний, связанных с несоответствием режима питания и физической нагрузки, привело к вторичному возрастанию заболеваемости острым панкреатитом.
Этиология и патогенез. Возникновению острого панкреатита предшествуют заболевания желчных путей, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, алкоголизм, поражения сосудов поджелудочной железы, связанные с перидуктальным и интерстициальным фиброзом, стриктурами главного панкреатического протока, аплазией эпителия протоков, склерозом сфинктера Одди, наличием камней в протоке поджелудочной железы, ее ожирением. Из разрешающих факторов наибольшее внимание исследователей привлекает теория общего протока. Согласно современным представлениям попадание дуоденального содержимого и желчи в панкреатический проток может при определенных условиях вызвать аутолитический процесс в поджелудочной железе. Благоприятными факторами для развития этого процесса являются:
1) попадание в панкреатические протоки инфицированной желчи;
2) забрасывание желчи под давлением, способным вызвать травму панкреатических протоков;
3) регургитация дуоденального сока, содержащего энтерокиназу;
4) длительное нахождение в панкреатическом протоке попавшего в него содержимого вследствие спазма или стриктуры сфинктера Одди;
5) максимальное напряжение секреции поджелудочной железы;
6) общее или местное нарушение кровоснабжения.
Инфицированная желчь содержит ферменты, способные растворить мукополисахаридный защитный слой, который выстилает внутреннюю поверхность панкреатических протоков. В дуоденальном содержимом имеется энтерокиназа, обладающая подобным же действием. Частота сочетаний заболеваний желчевыводящего тракта и острого панкреатита до сих пор не имеет удовлетворительного объяснения. Общий канал, по которому возможна регургитация желчи в панкреатические протоки, подтверждается данными холангиографии и анатомическими находками в 80%. Сам по себе рефлюкс контрастного вещества в панкреатический проток не опасен. Если наряду с рефлюксом имеется расширение диаметра панкреатического протока с задержкой контраста, этот признак может считаться достоверным при хроническом панкреатите. Желчь, проникая в панкреатический проток под .низким давлением, как правило, не приносит вреда, если же она попадает под высоким давлением, то может вызвать разрыв ацинусов. Играет роль также состав желчи. Высокое содержание свободных желчных кислот обнаруживается у каждых двух больных из пяти с геморрагическим панкреатитом. Непосредственной причиной развития острого процесса является сочетание трех факторов:
1) затруднение оттока панкреатического сока;
2) напряжение секреции;
3) нарушение кровоснабжения поджелудочной железы.
В начальной стадии острого панкреатита наступает задержка секрета в главном панкреатическом протоке и в отдельных дольках. Панкреатический сок легко проникает, в интерстициальное пространство и вначале успешно дренируется лимфатическими путями. Содержание амилазы и других ферментов в главном лимфатическом протоке в это время намного превышает количество их в крови и моче. При продолжающемся поступлении панкреатического сока с высокой концентрацией панкреатических энзимов последние оказывают влияние на кровеносные сосуды, вызывая рефлекторный спазм артерий и дилятацию вен с пристеночным стоянием лейкоцитов и эритроцитов. В дальнейшем, вследствие сосудистых нарушений, наступает массивная междольковая экстравазация с появлением эритроцитов в лимфатических путях. Усиливается артериальный спазм, появляется венозный тромбоз и тромбоз лимфатических путей, главным образом, за счет заполнения их эритроцитами. Эта стадия характеризуется также появлением клеточного некроза и начинающимся процессом самопереваривания поджелудочной железы. В начальной стадии заболевания поджелудочная железа отечна, увеличена в размерах, под капсулой скапливается богатая ферментами жидкость. Редко бывает отек в чистом виде, обычно он сочетается с отдельными субперитонеальньши кровоизлияниями и очагами жирового некроза. В дальнейшем очаги увеличиваются до тех пор, пока вся железа не приобретает темно-багровый цвет. Располагающаяся за поджелудочной железой забрюшинная жировая клетчатка пропитывается богатой ферментами жидкостью, в ней появляются множественные очаги жирового некроза. В дальнейшем некрозу подвергается брюшинный листок, покрывающий поджелудочную железу, и жидкость начинает поступать в брюшную полость. Продолжается тромбоз более крупных сосудов, преимущественно вен, как внутри паренхимы поджелудочной железы, так и за ее пределами. Отдельные участки поджелудочной железы, лишенные кровоснабжения, секвестрируются, на некротической ткани возникает инфекция, и если не принимать активных мер, то она расплавляется, а на месте ограниченных очагов некроза развиваются абсцессы. Экссудат, поступивший в свободную брюшную полость, особенно в полость малой сальниковой сумки, или рассасывается, или отграничивается соседними органами с образованием ложных панкреатических кист. Киста имеет очень упорное течение, если она сообщается свищевым ходом с главным панкреатическим протоком, а панкреатический сок продолжает поступать в ограниченную полость. Некротический панкреатит, кроме вызываемой им ферментной токсемии, приводит к возникновению ряда тяжелых, угрожающих жизни осложнений. К ним относятся:
1) прободение желудочной или кишечной стенки под действием некротических очагов;
2) массивные аррозивные кровотечения из крупных сосудов;
3) тромбоз вен портальной системы — селезеночной, брыжеечной, воротной вен;
4) вторичный сахарный диабет;
5) образование ограниченных абсцессов в брюшной полости;
6) кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
7) развитие желтухи вследствие токсического воздействия на печеночные клетки и сдавления общего желчного протока.
Ферментная токсемия является результатом циркуляции в крови большого количества панкреатических энзимов, из которых наибольшее значение имеет липаза. Липаза расщепляет тканевые нейтральные жиры на диглицериды и жирные кислоты. Жирные кислоты образуют с солями кальция нерастворимые мыла. Жировые некрозы при панкреатите чаще всего обнаруживаются в окружающей поджелудочную железу жировой клетчатке, но могут быть и в средостении и в перикарде, и в головном мозге, и даже в молочной железе. Ферментная токсемия играет ведущую роль в развитии панкреатического шока, особенно вследствие действия кининов, понижающих кровяное давление, и трипсина, повреждающего сосудистую стенку.
Источник
