Абдоминальная боль при панкреатите
Стенограмма выступления профессора Шифрина О.С. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням.
Профессор Шифрин О.С.: – Добрый вечер, дорогие коллеги, у нас сегодня очень интересный симпозиум, посвященный проблеме боли при хроническом панкреатите, проблеме очень актуальной. Как известно, за последние десятилетия частота хронических панкреатитов утроилась. Я не буду сейчас останавливаться подробно на причинах этого обстоятельства, но это факт. С другой стороны, нужно вспомнить слова одного из крупнейших панкреатологов ХХ века профессора Бэнкса, который говорил: «Лечение хронических панкреатитов иногда может вызвать чувство пессимизма не только у пациентов, но даже и у врачей». С учетом этих обстоятельств, наш симпозиум, Интернет-симпозиум, действительно своевременный.
Я с удовольствием хочу представить участников симпозиума, известных питерских клиницистов – профессора Успенского, заведующего курсом гастроэнтерологии Санкт-Петербургского Университета им. Павлова, и доцента Инну Григорьевну Пахомову, доцента кафедры пропедевтики Университета им. Мечникова. Поэтому, я думаю, наш симпозиум пройдет в очень интересной обстановке.
Первый доклад – мой, и посвящен он тому вопросу, кто же должен лечить боль у пациентов с хроническим панкреатитом. Проблема боли – одна из ключевых в современной медицине. До половины взрослого населения Земли страдает от рецидивирующей или хронической боли. Боль – это кардинальный симптом многих заболеваний, в том числе это кардинальный симптом хронического панкреатита. Вначале заболевания, на первых этапах заболевания до 90% больных предъявляют жалобы на боль. Все остальные симптомы – внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, желтуха – все уходит на второй план. К сожалению, надо сказать, что нередко хронический панкреатит гипердиагностируется. Под хроническим панкреатитом, к сожалению, подчас врачи принимают все случаи боли в верхних отделах брюшной полости. Особенно опасно злоупотреблять диагнозом «билиарный панкреатит». Подчас критериями или псевдокритериями данного диагноза выступают наличие какой-то непонятной боли, женский пол пациентки, отрицание злоупотребления алкоголем, уплотнение стенки желчного пузыря и диффузные изменения поджелудочной железы. Этого совершенно недостаточно для постановки диагноза «хронический панкреатит».
С другой стороны, мы должны всегда дифференцировать боль при хроническом панкреатите со многими заболеваниями как опухолевой, так и неопухолевой природы. Это рак желудка, безусловно, рак поджелудочной железы, даже рак толстой кишки может давать боли, похожие на панкреатические. Язвенная болезнь, мезентериальная ишемия, синдром функциональной абдоминальной боли – все это требует проводить дифференциальный диагноз.
Основные клинические проявления хронического панкреатита: на первых этапах боль, дальше существенно чаще диагностируется внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, но боль остается важным критерием заболевания на всех этапах. Кто же должен лечить боль при хроническом панкреатите? Нередко проводятся дискуссии, подчас бесплодные: чье это заболевание, терапевтическое или хирургическое? Наверное, в каждом конкретном случае следует разбираться, кто должен быть на первой линии помощи пациенту. Безусловно, для хронического панкреатита справедлив мультидисциплинарный подход. Им должен заниматься терапевт-гастроэнтеролог, специалист по эндоскопии, хирург в ряде случаев, и, с учетом того, что хронический панкреатит во многом связан с алкогольной интоксикацией или интоксикацией, связанной с курением, к этому триумвирату должен присоединяться и нарколог.
Для того чтобы решить, кто должен помогать пациенту, следует определить, каким типом абдоминальной боли он страдает. Если боль относительно кратковременная, менее 2 недель, менее 10 дней, длительные светлые промежутки, промежутки ремиссии, от нескольких месяцев до года, эффект достигается от чисто терапевтических мероприятий, например, назначения таблетки парацетамола. А в тяжелых случаях необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии с объемом дезинтоксикационной терапии, с большими усилиями клиницистов, но, тем не менее, эффект достигается от чисто терапевтических мероприятий. Выделяется иной тип боли – боль Б-типа. Для нее характерны длительные периоды обострения, короткие светлые промежутки, и эффект достигается уже не от терапевтических воздействий, больших или малых, а от эндоскопических манипуляций или хирургических операций.
Разберем вкратце, каковы механизмы возникновения боли А-типа. Боль А-типа связана с собственно воспалением ткани поджелудочной железы. Когда в воспалении преобладают процессы альтерации, биологически активные вещества, которые выделяются при воспалении, повреждают оболочки нервных ганглиев и воздействуют на обнаженные нервные окончания. При преобладании воспалительной реакции процессов экссудации происходит сдавление, а следовательно, ишемизация ткани поджелудочной железы. Также закономерно возникает боль. Это классические варианты боли А-типа, лечение которых – удел для терапевтов-гастроэнтерологов.
Боль типа Б возникает вследствие воспаления при возникновении в ткани поджелудочной железы крупных псевдокист, в которых агрессивный панкреатический сок воздействует на обнаженные нервные окончания. Она возникает при сдавлении увеличенной головкой поджелудочной железы желчных протоков, когда возникает боль, а возможно, и желтуха. Этот тип боли возникает при сдавлении двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы, при обтурации крупных панкреатических протоков. В этих случаях помощь должны оказывать эндоскописты, а иногда и хирурги.
Еще один вариант развития боли А-типа. Вследствие внешней секреторной недостаточности происходит уменьшение объемов ферментов бикарбоната натрия, которые попадают в тонкую кишку. Вследствие этого возникает синдром избыточного микробного роста, приводящий к нарушению моторики кишки, выраженному метеоризму, который пациенты подчас не отличают от чувства боли.
Каковы подходы к лечению боли? Я выделю основные направления анальгетических воздействий. Прежде всего, необходима абстиненция, абстиненция от алкоголя, абстиненция от курения даже не при токсической форме панкреатита. Даже при иной природе панкреатита, например, гиперлипидемической форме или наследственном панкреатите, все равно необходим отказ от курения и от алкоголя. Первым этапом назначаются анальгетики – это, прежде всего, парацетамол, в ряде случаев нестероидные противовоспалительные препараты. Следующим этапом анальгетической терапии, обезболивающей терапии, выступают «легкие» опиоиды, например, трамадол. В редких случаев при хроническом панкреатите возможно обсуждение вопроса о классических опиоидах, но это, к счастью, весьма нечастая ситуация. Эти препараты опасны возникновением наркотической зависимости, особенно у молодых пациентов, и назначение их при доброкачественном заболевании, когда мы исключаем рак поджелудочной железы, я думаю, является очень редкой необходимостью.
Не следует забывать трициклические антидепрессанты, которые, с одной стороны, воздействуют на систему ноцицепции – антиноцицепции, то есть, они тоже уменьшают восприятие болевых ощущений, а во-вторых, они просто снижают уровень депрессии, тем самым также оказывают благоприятное действие на течение заболевания. Ингибиторы секреции также играют роль в лечении абдоминальной боли типа А. Важное значение, безусловно, в лечении болевой формы панкреатита, боли типа А, имеют ферментные препараты. В конце прошлого века проводились большие контролированные исследования, которые показали, что таблетки панкреатина намного более эффективны в лечении абдоминальной боли при хроническом панкреатите, чем микрогранулированные препараты. Контролированные рандомизированные исследования показали, что таблетки действительно снижают уровень боли при хроническом панкреатите и уменьшают давление в протоковой системе поджелудочной железы. Микрогранулированные препараты панкреатина не показали подобных воздействий.
Вспомним алгоритм лечения болевой формы хронического панкреатита, предложенный Американской гастроэнтерологической ассоциацией в конце прошлого столетия. На первом этапе нужно уточнить диагноз – здесь также это подчеркивается. Врач должен знать, что он лечит, какое заболевание, только тогда он может добиться успеха в лечении. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, эндоскопические исследования – все это может подтвердить диагноз. Хочу только напомнить, что проведение ретроградной холангеопакреатографии должно выполняться по жестким показаниям, поскольку в 50% случаев данный метод чреват развитием острого панкреатита.
Доказали наличие заболевания, хронического панкреатита. Пациентам назначается диета с низким содержанием жиров, ненаркотические анальгетики, исключение алкоголя и курения, при необходимости – назначение различного рода анальгетиков. Неэффективно – пациенту назначаются таблетированные ферментные препараты в высоких дозах в сочетании, возможно, с ингибиторами желудочной секреции, блокаторами протонной помпы. При неэффективности данной терапии обсуждается возможный вопрос между выжидательной тактикой лечения и оперативным лечением. При дилятации протоков обсуждается вопрос о дренировании протоков, при отсутствии дилятации обсуждается возможность денервирующих операций поджелудочной железы. Данное обсуждение должно проводиться коллегиально, с участием и терапевтов-гастроэнтерологов, и хирургов, и эндоскопистов, и, конечно, самого пациента, которому следует рассказать о возможных рисках эндоскопического или оперативного лечения.
Основные лечебные направления при болевой форме хронического панкреатита. Диета, назначение анальгетиков, назначение таблетированных ферментных препаратов в высоких дозах. С целью создания функционального покоя органа мы широко используем Мезим 10 000 для лечения боли. Если боль сочетается с экзокринной недостаточностью, здесь, возможно, лучше подойдет новый препарат Мезима – Мезим 20 000, который содержит более высокий комплекс липазы. Наконец, пациентам проводится лечение спастических расстройств, воздействие на иннервацию – лекарственная денервация, о чем я уже говорил, с помощью трициклических антидепрессантов. Наконец, при неэффективности этих мероприятий – уже проведение эндоскопических или хирургических мероприятий.
Мы провели сравнительное исследование, сравнивали влияние на абдоминальную боль Мезима 10 000 и микрогранулированного препарата панкреатина, содержащего 10 000 единиц липазы. Препараты назначались по 2 таблетки или по 2 капсулы 3 раза в день. Оказалось, что действительно Мезим 10 000 эффективнее снижал уровень боли при хроническом панкреатите, чем микрогранулированный препарат. С другой стороны, Мезим 10 000 хорошо переносился больными, реже вызывал запоры, и мы вполне удовлетворены его лечебным эффектом в этих аспектах.
Небольшая клиническая демонстрация. В нашу клинику обратился пациент 55 лет, в анамнезе – обратите внимание – длительное курение, алкоголь пациент практически не принимал, и по его словам, и по словам его супруги. Назначение ферментных препаратов с желчными кислотами, даже в сочетании с блокаторами секреции, практически не влияли на абдоминальную боль при панкреатите, а этот диагноз был установлен у него уже в начале заболевания. Назначение же таблеток панкреатина, Мезима 10 000, в который не входят желчные кислоты, помогло эффективно снизить уровень боли. Можно сделать вывод о том, что Мезим 10 000 можно рекомендовать больным с хроническим панкреатитом при болевой форме с умеренными проявлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. При более яркой клинической картине, при более выраженном уровне боли, при более выраженной внешнесекреторной недостаточности, очевидно, лучше подойдет Мезим 20 000.
Обратите внимание, существует много нюансов в данном вопросе. Наши исследования показали, что у пациентов с кальцинозом мезентериальных сосудов очень часто возникают немые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, порой они покрыты фибрином. Поэтому у пациентов с выраженным атеросклерозом мезентериальных сосудов назначение нестероидных противовоспалительных препаратов в качестве анальгетиков, наверное, не показано. Лучше в этих случаях им подойдет парацетамол. Назначение таблеток панкреатина, Мезима 10 000, в ряде случаев позволило нам отказаться от сопутствующего назначения блокаторов протонной помпы, то есть, уменьшило количество препаратов, которые принимали пациенты для лечения абдоминальной боли при хроническом панкреатите. Очень важно обратить вопрос на то, подвержен ли пациент курению или не подвержен, потому что у активных курильщиков, особенно при высоком индексе курильщика, эффективность лечения боли существенно ниже, чем в группах пациентов некурящих или употребляющих относительно небольшое количество сигарет в день.
Какие возможные причины неэффективности антиангинальной терапии? Прежде всего, неправильный выбор препарата, когда абдоминальную боль мы пытаемся лечить, например, препаратами, содержащими желчные кислоты, которые сами по себе повышают секрецию поджелудочной железы, или препаратами капсулированными. Несоблюдение больным схемы терапии, когда он самовольно меняет рекомендации врача, нерегулярно пьет препараты. Неверный выбор схемы лечения. Неверный диагноз, что очень важно, потому что похожий симпатокомплексный панкреатит часто бывает и при других заболеваниях, в частности, при лямблиозе и даже при целиакии. И, безусловно, необходимо убедиться в эффективности ферментной терапии только после относительно длительного ее приема – по крайней мере, месяц. Только тогда врач может говорить, помогает препарат или не помогает.
Несколько слов о сравнении преимуществ и недостатков эндоскопического и хирургического лечения. Инвазивность – хирургические методы более инвазивны. Осложнения также чаще, но эффект оперативного вмешательства, если операция проведена успешно, в случае лечения боли Б-типа сохраняется дольше. В отношении сохранения функций оба метода значений не имеют. Кто первоочередные кандидаты для эндоскопического лечения? В отношении болевого панкреатита нет полного единодушия, потому что мультицентровые исследования не говорят однозначно в пользу того, что эндоскопические исследования эффективны. Очевидно, в группу пациентов, которые принимались в эти исследования, попадали и пациенты с болью типа А. Пожилой возраст – конечно, эта группа лучше поддается эндоскопическому лечению, чем более травматичному хирургическому лечению. Болевой обструктивный панкреатит, псевдокисты с выраженными клиническими проявлениями, и в ряде других случаев.
Существует два типа хирургических вмешательств. Это операция частичной резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки. Она менее травматична, чем операция панкреатоеюностомии, но в случае лечения абдоминальной боли при хроническом панкреатите, конечно, выбор оперативного лечения приниматься должен коллегиально, обстоятельно, после тщательного обсуждения. Какой же специалист должен лечить абдоминальную боль при хроническом панкреатите? Вспомним начало нашей лекции. Боль типа А – это гастроэнтеролог, терапевт, и боль Б-типа – это или эндоскопист, и реже хирург. Если мы будем относиться к этому вопросу очень тщательно, то, наверное, пессимистическое высказывание профессора Бэнкса будет вспоминаться все реже и реже. Большое спасибо.
Источник
Стенограмма лекции
XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
Общая продолжительность: 20:42
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
— Следующее сообщение сделает профессор Шифрин Олег Самуилович: «Боль и поджелудочная железа».
Олег Самуилович Шифрин, доктор медицинских наук:
— Глубокоуважаемые коллеги! Свое выступление я начну с небольшого клинического примера. В нашу клинику (под руководством академика Владимира Трофимовича Ивашкина) обратился пациент 55-ти лет с жалобами на эпигастральные боли с иррадиацией в спину, левое подреберье, возникающие через 40-50 минут после приема пищи, а также и в ночное время. Боли достаточно интенсивные, резко снижающие качество жизни больного.
Из истории заболевания. Считает себя больным в течение трех лет, когда после еды стали возникать подобные болевые ощущения. Вначале менее интенсивные, но затем все более усиливающиеся. Из анамнеза обращало внимание, что в течение длительного времени мужчина интенсивно курил, потребляя до полутора, двух пачек сигарет в день.
Больному уже на догоспитальном этапе был поставлен диагноз хронического панкреатита. Назначались различные ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, в сочетании с блокаторами протонной помпы. Эффекта не было. Пациента продолжали беспокоить интенсивные боли, в том числе и ночные. Добавление спазмолитиков также радикально ситуацию не улучшило.
В нашей клинике пациенту был подтвержден диагноз болевой формы хронического панкреатита. В качестве антиангинального средства назначены таблетки панкреатина, не содержащие желчные кислоты, в виде мезима 10000. На этом фоне наступило почти радикальное улучшение. Болевая симптоматика практически исчезла.
Абдоминальная боль – это важнейший кардинальный симптом начальных этапов развития хронического панкреатита. На данном слайде приведена работа конца прошлого века, в которой на основании оценки значительного количества наблюдений установлено, что абдоминальная боль беспокоит почти 90% больных хроническим панкреатитом в начальных стадиях. В то же время остальные симптомы хронического панкреатита (диарея, симптомы панкреагенного сахарного диабета, желтуха) гораздо реже беспокоят пациентов.
02:52
Но боль боли рознь. Боль при хроническом панкреатите имеет разное происхождение. Оценивать ее мы должны по-разному. С чем может быть связана абдоминальная боль при хроническом панкреатите? Прежде всего, с собственно воспалением тканей поджелудочной железы. Воспалительный экссудат сдавливает нервные окончания, закономерно вызывая боль.
Если в процессе воспаления преобладает альтерация, то биологически активные вещества повреждают гиалиновые мембраны нервных волокон и воздействуют на нервные сплетения. Абдоминальная боль в этих случаях будет даже более интенсивной.
Я привел примеры этиологии так называемой боли типа А. Боли, связанной непосредственно с воспалением тканей поджелудочной железы. Но при панкреатитах часто встречается и другая боль. Принципиально другая боль по своему характеру! Боль, связанная уже с собственно осложнением воспаления в тканях поджелудочной железы.
Эта боль может быть связана с повышением давления в протоках поджелудочной железы в связи с обтурацией их кальцинатами или со сдавлением фибротически измененной ткани поджелудочной железы.
При повышении давления в протоках поджелудочной железы происходит слущивание черепицеобразного эпителия, выстилающего их. Агрессивный панкреатический сок воздействует на нервные сплетения, содержащиеся в их стенке.
Другая причина подобного типа боли – это псевдокисты, своеобразные раны в теле поджелудочной железы, где агрессивный панкреатический сок так же воздействует на обнаженные нервные окончания.
Нередкая причина подобной боли (боли типа В): сдавление общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы или стенозирование двенадцатиперстной кишки за счет той же причины.
Кратко суммируя основные причины панкреатической боли, можно свести к следующим факторам. Повышение внутрипротокового давления и растяжение капсулы поджелудочной железы. Сдавление протоков поджелудочной железы за счет фибротически измененной ткани органа. Ишемизация тканей поджелудочной железы. Деструкция протокового эпителия.
05:31
Боль может быть связана так же и с теми изменениями, которые происходят при хроническом панкреатите в других органах. Это, прежде всего, гастродуоденальные язвы, возникающие за счет уменьшения ощелачивающей роли раствора бикарбонатов, которые вырабатывает поджелудочная железа в условиях болезни.
Возможны тромбозы селезеночной вены при развитии острого панкреатита. Наконец, при тяжелых формах острого панкреатита может возникать и плеврит, который также в отдельных случаях дает выраженную абдоминальную боль.
Боль может возникать также вследствие снижения экзокринной функции поджелудочной железы. Уменьшение выработки ферментов, уменьшение выработки раствора бикарбонатов поджелудочной железой приводит к излишней ацидификации начальных отделов двенадцатиперстной кишки, нарушению моторики и закономерному развитию такого симптома как метеоризм.
Причем пациенту иногда очень трудно различить, что его беспокоит: метеоризм или боль. Эти симптомы субъективно могут перекрещиваться между собой.
В конце прошлого века были проведены классические контролированные исследования по сравнению влияния ферментных препаратов различного типа на уровень абдоминальной боли при хроническом панкреатите. В это исследование вошли тысячи пациентов. Установлено, что традиционные таблетированные препараты панкреатина достоверно уменьшали давление в панкреатических протоках поджелудочной железы и снижали уровень абдоминальной боли.
В то же время микрогранулированные препараты панкреатина достоверно не снижали повышенный уровень давления в протоках поджелудочной железы и не уменьшали выраженность абдоминальной боли у пациентов.
Почему же это происходит? Частицы панкреатина, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, содержащиеся в микрогранулированном препарате, попадая в верхние отдел двенадцатиперстной кишки и желудка, не могут вовремя расщепиться вследствие того, что функция выработки бикарбонатов поджелудочной железой страдает в первую очередь при экзокринной недостаточности.
Вследствие этого происходит ацидификация верхних отделов двенадцатиперстной кишки. Микрогранулы панкреатина начинают расщепляться в более глубоких отделах двенадцатиперстной кишки, где рилизинг-система уже не работает.
08:44
В то же время таблетки панкреатина, в которых частицы действующего вещества не защищены энтеросолюбильной оболочкой, начинают распадаться, начинают свою биологическую функцию уже в верхних отделах двенадцатиперстной кишки, где работает рилизинг-система.
Соответственно, по закону, по механизму обратной отрицательной связи уменьшается выработка панкреатических ферментов поджелудочной железой. Снижается давление в этом органе, в его протоках и в паренхиме. Уменьшается уровень боли.
Рассмотрим алгоритм лечения болевой формы хронического панкреатита, предложенный Американской гастроэнтерологической ассоциацией в конце прошлого века.
На первом этапе мы должны подтвердить диагноз. Боль в верхних отделах брюшной полости вызывает далеко не только панкреатит. Это может быть и язвенная болезнь, рак поджелудочной железы, многие другие заболевания, поэтому нельзя болевые ощущения, от которых страдает пациент, сводить только к хроническому панкреатиту.
Диагноз требует подтверждения (это сложный диагноз). Проведением современных ультразвуковых методов исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, современных лабораторных методов мы можем и должны подтвердить данный диагноз.
В отдельных редких случаях возможно использование ЭРХПГ, но, направляя пациента на это исследование, следует помнить, что почти в 10% случаев оно отягощается развитием острого панкреатита, поэтому должно выполняться только по строгим показаниям.
Хорошо – подтвердили диагноз панкреатита. Пациенту в любом случае назначается диета с низким содержанием жиров. Пациент должен исключить алкоголь, подчеркиваю, при любой форме хронического панкреатита! Как при алкогольном, так и не при алкогольном. Пациент должен исключить курение. Это важнейший панкреатогенный фактор, значение которого, к несчастью, пока не в достаточной мере оценивается ни пациентами, ни даже врачами.
Для того чтобы лечащий врач мог должным образом оценивать состояние больного, пациенту рекомендуется ежедневное ведение дневника мониторинга своего самочувствия, в котором он оценивает уровень абдоминальной боли. При сохранении болевых ощущений пациент может и должен применять антиангинальные препараты. Например, такие как тримебутин и парацетамол.
11:35
Эти мероприятия неэффективны? Тогда пациенту назначается длительный курс таблетированных препаратов, содержащих панкреатин, причем в высоких дозах. Эти препараты можно комбинировать с ингибиторами желудочной секреции: прежде всего, с блокаторами протонной помпы. Н2-блокаторы здесь гораздо менее эффективны.
Не помогаем мы больному? У него остаются абдоминальные боли? Тогда пациенту следует предложить выбор между выжидательной тактикой и проведением оперативного лечения. Но при этом должно объяснить больному положительные возможности хирургического лечения и возможные осложнения хирургического лечения.
При наличии дилатации протоков пациент посылается на дренирующие операции. Если протоки не расширены, то проводится хирургическая денервация поджелудочной железы или даже резекция части данного органа.
Итак, основные лечебные направления при ведении пациентов с болевой формой хронического панкреатита. На первом этапе это диета, полное прекращение употребления алкоголя (я добавлю – курения). Назначение анальгетиков. Таблетированные ферментные препараты в высоких дозах. Во-первых, с целью создания функционального покоя органа и в качестве заместительной терапии.
Лечение спастических расстройств, которые закономерно возникают при хроническом панкреатите со стороны гладкомышечных органов, со стороны желчных путей, со стороны различных отделов кишечника. Целесообразно назначение тримебутина – препарата, обладающего как спазмолитическим, так и анальгетическим действием.
Нельзя забывать о проведении медикаментозной денервации поджелудочной железы. Здесь нам могут помочь хорошо всем известные циклические антидепрессанты.
Наконец, при неэффективности всех этих мероприятий пациент направляется на консультацию к эндоскописту и хирургу для решения дальнейшей тактики ведения.
13:55
В нашей клинике проведено неконтролированное сравнение влияния на боль традиционных таблеток панкреатина в виде мезима 10000 и микрогранулированного препарата, также содержащего 10000 единиц липазы. Период наблюдения – 4 недели. Группы пациентов были примерно однотипные. Они состояли из больных хроническим панкреатитом алкогольной, билиарной этиологии и смешанной этиологии.
Мы убедились в том, что таблетированный препарат панкреатина в большей степени уменьшает выраженность абдоминальной боли, нежели микрогранулированный препарат. Причем влияние на уровень метеоризма оказалось примерно одинаковым.
Важно отметить, что таблетированный препарат панкреатина реже вызывал запоры, нежели микрогранулированный препарат. Хочу подчеркнуть, что мы рассматривали пациентов с относительно сохраненной внешней секреторной функцией поджелудочной железы. У них не было грубых нарушений со стороны внешней секреторной функции в виде тяжелой диареи, мальабсорбции и так далее.
Назначение адекватных таблетированных ферментов поджелудочной железы позволяет во многом отказаться от применения антисекреторных препаратов. На данной таблице показано, что почти половине пациентов, которым мы назначали мезим 10000, удалось отказаться от применения блокаторов протонной помпы.
Отдельную группу составляют больные хроническим панкреатитом с выраженным атеросклерозом мезентериальных сосудов. На данном слайде приведен пример пожилого пациента (72-х лет) с выраженным кальцинозом мезентериальных сосудов.
15:59
Ведение этих пациентов имеет некоторые особенности. Поскольку у подобных пациентов достоверно более часто диагностируются гастродуоденальные эрозивные поражения, в качестве антиангинальных препаратов им не следует назначать НПВС, о чем говорилось в предыдущей лекции.
Этим пациентам лучше назначать такие антиангинальные препараты, как парацетамол или тримебутин. Они в гораздо меньшей степени представляют угрозу в плане развития гастродуоденальных кровотечений.
Очень важный аспект – это курение. Курение по своей значимости, очевидно, немногим уступает алкоголю в плане своего отрицательного панкреатогенного влияния. Обратите внимание: все наши старания, все наши усилия по лечению абдоминальной боли у больных курильщиков, страдающих панкреатитом, оказывались, как правило, малоэффективными.
Для того чтобы мы могли им помочь, им нужно было или бросить курить, или значительно уменьшить количество потребляемых сигарет. По крайней мере, меньше 10 в день – чтобы индекс курильщика был у них низким.
Обратите внимание на данную таблицу. Опрос проводился среди пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, москвичей, как правило, имеющих высшее образование.
О том, что табакокурение негативно влияет на легкие, знают все. О том, что табакокурение обладает кардиотоксическим влиянием, знает большинство. О том, что курение негативно воздействует на желудок, на потенцию у мужчин, знает примерно половина. Но только 10%, только трое из тридцати больных, страдающих хроническим панкреатитом, социально активных людей, имеющих высшее образование, знали, что курение отрицательно влияет на поджелудочную железу.
Это, конечно, убийственные цифры, говорящие о низкой эффективности нашей пропаганды среди больных.
Итак, еще раз подчеркнем возможные причины неэффективности антиангинальной терапии у пациентов с хроническим панкреатитом. Это, прежде всего, неадекватные дозы препарата, когда врач знает, что мы должны назначать лекарство по одной таблетке три раза в день. Это совершенно неправильно!
Мы должны исходить из того, что клиническая картина в каждом конкретном случае индивидуальна. Пациенту нужно назначать такое количество лекарственного средства, которое ему нужно, чтобы устранить симптомы заболевания, устранить дальнейшее развитие заболевания.
Несоблюдение больным схемы лечения. Мы встречались со случаями, когда, например, пациенты принимали ферментные препараты при панкреатите через полчаса после еды. Они объясняли это тем, что они не хотят повредить желудку. Врач не объяснил на догоспитальном этапе, когда следует принимать препарат. Это казалось бы смешным, если бы не было грустным.
Неверный выбор схемы лечения. Как я уже приводил в клиническом примере, ангинальную боль при хроническом панкреатите пытаются лечить ферментными препаратами, содержащими желчные кислоты.
Неверный диагноз. Естественно, никакой лекарственный препарат (ни ферментативный, ни секреторный) не поможет при раке поджелудочной железы. В данном случае пациенту может помочь только вовремя поставленный диагноз.
Наконец, лечащему врачу следует помнить, что для оценки эффективности выбранной тактики лечения нужен достаточный срок. Как правило, не менее 2-4 недель. Только так мы сможем помочь больному хроническим панкреатитом, страдающему абдоминальной болью.
Большое спасибо.
20:42
Источник
